Характеристики плевральной жидкости

У больных с эмболией легочных сосудов анализ плевральной жидкости не может быть использован в диагностических целях, так как ее характеристики могут широко варьировать. Тем не менее при подозрении на данный диагноз все же следует про­извести диагностический торакоцентез, чтобы исключить дру­гие возможные причины плеврального выпота, например тубер­кулез, злокачественное новообразование или пневмонию с парапневмоническим плевральным выпотом.

Как уже ранее указывалось, плевральная жидкость больных с эмболией легочной артерии может быть как транссудатом, так и экссудатом, в зависимости от механизма ее накопления. У некоторых больных плевральная жидкость может иметь кро­вянистый оттенок или даже быть явно кровавой. В 30% слу­чаев плевральных выпотов число эритроцитов составляет менее 10 000/мм3 независимо от того, является ли данный выпот экс­судатом или транссудатом. Приблизительно в 20% случаев число эритроцитов в плевральной жидкости превышает 100 000/мм3 [11]. Число лейкоцитов в плевральной жидкости может быть различным, от 100 до 50 000/мм3 [11]. Анализ кле­точного состава может выявить преобладание полиморфно-ядерных лейкоцитов или лимфоцитов [11]. Spriggs и Boddinglon сообщили что в плевральной жидкости больных с легочной эмболией нередко можно обнаружить большое число мезотелиальных клеток или эозинофилов [14].

ДИАГНОСТИКА

Диагноз эмболии легочной артерии следует иметь в виду у каж­дого больного с плевральным выпотом. Поскольку такие симп­томы заболевания, как боли в груди и лихорадка, наблюдаются не во всех случаях легочной эмболии, и не у всех больных с эмболией заболевание сопровождается образованием инфильтра­тов, а плевральная жидкость может быть и экссудатом, и транс­судатом, во всех случаях плеврального выпота неясной этио­логии в целях диагностики следует произвести перфузионное сканирование легких, импедансную плетизмографию и двусто­роннюю венографию нижних конечностей. Эмболия легочной артерии может наблюдаться даже у больных с плевральным выпотом и явной застойной сердечной недостаточностью. Ана­лиз данных аутопсии о 290 больных с плевральным выпотом и застойной сердечной недостаточностью показал, что у 60 из них (21%) наблюдалась эмболия легочных сосудов [15].

Сканирование легких

Расшифровку сканограммы перфузии легкого у больных с плев­ральным выпотом следует производить с осторожностью (рис. 38). Массивный плевральный выпот значительно снижает способность легкого расправляться, что вызывает смещение перфузии к контралатеральному легкому [16]. Также следует иметь в виду, что небольшой подвижный плевральный выпот любой этиологии может расположиться в любой части плев­ральной полости в зависимости от положения больного во вре­мя исследования. Например, в лежачем положении больного плевральная жидкость может расположиться в главных меж­долевых щелях, что на сканограмме будет похоже на дефект перфузии, в то время как на рентгенограмме грудной клетки в положении стоя такого дефекта наблюдаться не будет. Точно так же плевральная жидкость может вызвать несоответствие сканограмм вентиляции и перфузии легких, если сканограммы сделаны в различных положениях больного (см. рис. 38) [16]. По этой причине перед сканированием легких по возможности следует произвести терапевтический торакоцентез (см. главу 23).

При выявлении изменений на сканограмме перфузии следует произвести сканирование вентиляции. Если на сканограмме дефект перфузии занимает более 75% сегмента, имеется несо­ответствие сканограмм вентиляции и перфузии и инфильтраты в исследуемой области не просматриваются, то можно почти со 100% вероятностью сказать, что у больного эмболия легоч­ной артерии [17]. Если инфильтраты в паренхиме отсутствуют и на сканограмме имеются два или несколько участков несо­ответствия вентиляции и перфузии, составляющих более 25% сегмента, то у больного также, вероятно, эмболия легочной ар­терии [17]. Если же область расхождений составляет менее 25% сегмента или на сканограммах наблюдается соответствие дефектов перфузии и вентиляции, а инфильтраты в легких не просматриваются, то, вероятно, легочной эмболии у больного нет даже при наличии на сканограммах множества дефек­тов [17].

Если дефект перфузии на сканограмме соответствует дефек­ту, выявленному при рентгенографическом обследовании, то рекомендуется произвести сканирование вентиляции. Если де­фект, выявленный на сканограмме вентиляции, больше дефекта перфузии, это свидетельствует об отсутствии эмболии легочной артерии; если же дефект вентиляции меньше дефекта перфузии,. это является признаком эмболии. При сравнительно одинаковом размере дефекта перфузии и вентиляции рекомендуется произвести исследование системы глубоких вен нижних конеч­ностей или артериографию легких [17].