Течение нелеченого туберкулезного плеврита

У больных туберкулезным плевритом обычно наблюдается спон­танное рассасывание выпота, однако позднее возможен рецидив заболевания в виде активного туберкулеза. Patiala [16] наблю­дал в течение по крайней мере 7 лет 2816 военнослужащих Вооруженных Сил Финляндии, у которых в период между 1939 и 1945 г. образовался плевральный выпот, и показал, что из этой большой группы молодых людей в 43% случаев в отда­ленном периоде был диагностирован туберкулез. Через 5 лет после первичного проявления заболевания в течение 1-го года наблюдения из общего числа наблюдаемых военнослужащих у 5% развился активный туберкулез. Подобные данные полу­чены Roper и Waring [17] в США, проследивших в отдаленном периоде за 141 военнослужащим, у которых в 1940—1944 гг. был выявлен плевральный выпот и отмечена положительная кожная проба с очищенным туберкулином. У большинства из них плевральный выпот спонтанно рассосался, а через 2—4 мес полностью исчезли симптомы заболевания. Впоследствии у 92 больных (65%) из этой группы развилась какая-то форма активного туберкулеза. В течение первых 8 мес с момента вос­паления плевры ни у одного из них не наблюдалось туберку­лезного процесса ни в легких, ни в каких-либо других органах. Среди больных с отрицательным результатом посева плевраль­ной жидкости на микобактерии туберкулеза впоследствии за­болело туберкулезом 60%, а с положительным результатом— 65% больных. Кроме того, следует отметить, что не наблюда­ется зависимости между объемом плеврального выпота, а так­же наличием или отсутствием незначительных рентгенологиче­ских признаков остаточного процесса в плевре и возникновением в отдаленном периоде активной формы туберкулеза [17]. Ре­зультаты этих работ подчеркивают степень опасности плевраль­ных выпотов туберкулезной этиологии.

Поскольку противотуберкулезная химиотерапия снижает вероятность развития туберкулеза в отдаленном периоде [2, 18], важно вовремя диагностировать туберкулезный плеврит и начать соответствующее лечение. Более того, в случаях, когда имеется подозрение на туберкулез, но точный диагноз не уста­новлен, также необходимо противотуберкулезное лечение.

Диагностика

Диагностика туберкулезного плеврита основывается на выяв­лении туберкулезной микобактерии в мокроте, плевральной жидкости, а также на данных биопсии плевры или гранулем в ней. Анализ периферической крови не имеет диагностического значения, так как у большинства больных лейкоцитоза не на­блюдается [2]. На рентгенограмме грудной клетки можно выя­вить плевральный выпот, но, как уже указывалось, у 1/3 боль­ных также определяются инфильтраты в паренхиме легкого, являющиеся результатом туберкулезного процесса. Наблюдения Stead и соавт. [3] свидетельствуют о том, что у большинства больных туберкулезным плевритом инфильтраты в паренхимы легких рентгенологически не выявляются, что ставит вопрос о необходимости применения компьютерной томографии. На­сколько нам известно, в литературе нет сообщений о диагности­ческом применении компьютерной томографии у больных с дан­ной патологией.

Кожная туберкулиновая проба

Кожную туберкулиновую пробу следует проводить всем боль­ным с экссудативным плевральным выпотом. При положитель­ной кожной пробе исключить диагноз можно лишь после чрез­вычайно тщательного и всестороннего обследования больного или торакотомии. Поскольку больные обычно отказываются от такого сложного обследования и многие предпочитают в тече­ние 9 мес прийимать лекарственные препараты, чем подвер­гаться торакотомии, при недиагностированном экссудативном плевральном выпоте и положительной кожной пробе с тубер­кулином рекомендуется терапия по поводу туберкулезного плеврита.

Однако отрицательная кожная проба не исключает диагноза туберкулезного плеврита [2, 10]. В группе из 36 больных [10] туберкулезным плевритом у 31% кожная проба с туберкулином была отрицательной. Хотя полагают, что плеврит в какой-то степени является результатом гиперсенсибилизации, в активной стадии заболевания циркулирующие вблизи клетки подавляют специфически сенсибилизированные Т-лимфоциты в перифери­ческой крови и в коже, но не в плевральной жидкости [10]. Если больной не ослаблен, то проба с туберкулином в первые 8 нед после появления симптомов заболевания почти всегда положительна.