Прочие патогенные микроорганизмы

Имеется ряд редких микроорганизмов, которые могут вызвать пневмонию, сопровождающуюся образованием плеврального ыпота. Bacillus anthracis является крупной грамположительной спорообразующей палочкой, присутствующей в шерсти козлов, а также в шерсти и шкурах других животных [31]. Эти вирулентные микроорганизмы вызывают заболевание лег­ких при попадании спор во время дыхания в альвеолы; здесь они поглощаются макрофагами и переносятся в лимфатиче­ские узлы ворот легких, где размножаются до вегетативных форм. После появления через несколько дней симптомов, на­поминающих грипп, начинается гематогенная диссеминация бактерий. Период диссеминации характеризуется острой одыш­кой, цианозом, тахикардией, лихорадочным состоянием и шо­ком. Для рентгенологической картины типично расширение тени средостения, огромное число инфильтратов в легких и односторонний или двусторонний плевральный выпот. Во всех случаях подобной рентгенологической картины следует иметь в виду этот диагноз, так как через 24 ч после гематогенной диссеминации может наступить смерть, если не начать лечение антибиотиками (пенициллин) [31].

Плевральный выпот образуется в 30—50% случаев пневмо­ний, вызванных возбудителем Legionella [32, 33]. Обычно вы­пот небольшой и не осложняет клинического течения заболе­вания, но имеется сообщение [34] о случае образования мно­жественного осумкованного плеврального выпота, вызванного Legionella, потребовавшего декортикации. Нам также приходи­лось наблюдать пациента с болезнью легионеров, у которого образовался обширный плевральный выпот, леченный путем дренирования методом торакостомии.

Осложненный парапневмонический плевральный выпот за­регистрирован также у больных пневмонией, вызванной Haemophilus parainfluenzae [35], Citrobacter diversus [36] и Francisella tularensis [37], и, вероятно, может быть вызван любым другим патогенным для человека микроорганизмом.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Пневмонии, вызванные аэробными бактериями

Клиническая картина пневмонии, вызванной аэробными бак­териями и осложненной плевральным выпотом, не отличается от таковой при пневмонии без плеврального выпота [2, 18, 38]. Заболевание начинается остро, с резкого подъема температу­ры и сопровождается болями в грудной клетке, кашлем с от­делением мокроты и лейкоцитозом. В одной из серии наблю­дений [2] из 113 больных неосложненной плевральным выпо­том пневмонией плевральные боли наблюдались в 59% случаев, а из 90 больных пневмонией, осложненной плевральным выпотом,—-в 64% случаев. У больных без плеврального выпо­та число лейкоцитов в крови в среднем составляло 17100, а у больных с плевральным выпотом—17 800. Чем дольше боль­ной не обращался за медицинской помощью после появления у него симптомов заболевания, тем больше была вероятность образования у него плеврального выпота [18]. Если через 48 ч после начала антибиотикотерапии у больного не наблюдается снижения температуры, то можно предположить, что у него парапневмонический плевральный выпот. При постановке диа­гноза пневмонии следует стремиться к выявлению парапневмонического плеврального выпота

Однако не у всех больных пневмонией, вызванной аэробной инфекцией и осложненной плевральным выпотом, заболевание имеет острое течение. Sahn и соавт. [39] сообщили о трех больных с эмпиемой, вызванной аэробной инфекцией, получав­ших кортикостероиды. Повышения температуры у них не на­блюдалось и почти не отмечалось жалоб на боли в грудной клетке. Отсутствие лихорадки и болей не должно мешать врачу в диагностике осложненного парапневмонического плев­рального выпота, так как за последние годы доля таких вы­потов увеличилась, особенно за счет ослабленных или полу­чающих кортикостероиды госпитализированных больных [12].

Анаэробные инфекции

Рис. 33. Передняя прямая рентгенограмма грудной клетки больного после пневмонэктомии.

а — в плевральной полости через неделю после операции наблюдается горизонтальный уровень жидкости, средостение смещено в эту сторону, б — через год после пневмонэктомии отмечаются еще большее смещение средостения в ту же сторону и полное затемне­ние гемиторакса.

Рис 34. Передняя прямая рентгенограмма грудной клетки больного после правосторонней пневмонэктомии.

а—через 2 нед после операции, б—рентгенограмма сделанная через неделю после первой, наблюдается явное смещение средостения в сторону оставшегося легкого У больного произошло инфицирование плеврального выпота после пневмонэктомии Staphylococcus aureus.

В отличие от пневмоний, вызванных аэробными бактериями, случаи анаэробной инфекции с вовлечением плевры не отличаются острым течением. В группе из 47 больных [16] в 70% случаев симптомы заболевания наблюдались в течение 7 дней прежде, чем пациенты обратились к врачу. В среднем продол­жительность клинической симптоматики до обращения к врачу составила 10 дней. В той же группе больных [16] в 60% слу­чаев наблюдалось уменьшение массы тела (в среднем на 12кг). Следует отметить, что у многих из этих больных имелась склон­ность к алкоголизму, в прошлом был случай потери сознания или какое-либо осложнение, по поводу которого производили аспирацию. У большинства больных отмечалась плохая ги­гиена полости рта. Лабораторные данные свидетельствуют о наличии у большинства таких больных лейкоцитоза (содержа­ние лейкоцитов у них в среднем составляет 23 500/мм3) и не­значительной анемии (гематокрит в среднем составляет 36%) [16].