Дифференциация экссудативных плевральных выпотов

Хотя необходим индивидуальный подход к каждому больному с плевральным выпотом, определенную помощь в оценке со­стояния таких больных могут оказать схемы, представленные на рисунках 24, 25 и 26.

Внешний вид плевральной жидкости

Всегда необходимо оценить внешний вид плевральной жидко­сти, как это представлено на рис. 24. При кровянистой плев­ральной жидкости следует определить ее гематокрит. Очень часто гематокрит оказывается гораздо ниже, чем можно было бы предположить на основании внешнего вида плевральной жидкости При гематокрите менее 1% [3] содержание в ней крови будет незначительным. При гематокрите более 1%, ве­роятнее всего, у больного злокачественное заболевание плевры, эмболия легочной артерии или образование плеврального вы­пота вызвано травмой [3]. Если гематокрит плевральной жид­кости превышает 50% величины гематокрита в периферической крови, то у больного гемоторакс и следует подумать о дрени­ровании (см. главу 20).

При мутной, молочного вида или кровянистой плевральной жидкости ее следует отцентрифугировать и посмотреть, оста­нется ли мутным супернатант. Если до центрифугирования жидкость была мутной, а после центрифугирования стала про­зрачной, то мутность была вызвана присутствием клеток и их компонентов. Если же после центрифугирования мутность со­храняется, то, вероятно, у больного хилоторакс или псевдохилоторакс (см. главу 21). Эти два диагноза могут быть диффе­ренцированы на основании данных истории болезни, анализа осадка на содержание кристаллов холестерина и супернатанта — на содержание липидов (см. рис. 24). Псевдохилоторакс наблюдается в тех случаях, когда плевральный выпот имел место в течение многих лет. У таких больных в осадке плев­ральной жидкости могут быть обнаружены кристаллы холесте­рина, а содержание триглицеридов в плевральной жидкости обычно невысокое. В противоположность этому хилоторакс от­личается остротой течения, высоким содержанием триглицери­дов и отсутствием кристаллов холестерина в плевральной жид­кости Ведение больных с хилотораксом и псевдохилотораксом обсуждается в главе 21.

Содержание амилазы и глюкозы в плевральной жидкости

Дифференциальную диагностику экссудативных плевральных выпотов следует начать с определения содержания амилазы и глюкозы в плевральной жидкости, поскольку при повышенном

Рис 25 Алгоритм постановки диагноза при низком содержании глюкозы в плевральной жидкости.

содержании амилазы или пониженном содержании глюкозы спектр вероятных диагнозов значительно суживается. Повы­шенное содержание амилазы в плевральной жидкости наблю­дается только в случаях появления ее в результате перфора­ции пищевода, злокачественного заболевания или патологии поджелудочной железы [4]. Эти три заболевания легко от-дифференцировать. Ведение больных с плевральным выпотом, вызванным этими заболеваниями, описано в главах 7 и 15.

Снижение содержания глюкозы в плевральной жидкости (<60 мг/100 мл) служит показателем того, что у больного один из следующих четырех видов плевральных выпотов: парапневмонический, злокачественный, туберкулезной или ревматичес­кой этиологии [4]. Схема диагностики при пониженном содер­жании глюкозы в плевральной жидкости представлена на рис. 25. У большинства больных с пониженным содержанием глюко­зы в плевральной жидкости отмечаются также низкая величина рН и повышенный уровень ЛДГ плевральной жидкости. Если соотношение этих трех параметров не прослеживается, то сле­дует заподозрить ошибку в определении одного из них.

Парапневмонический или туберкулезный плевральный выгот может иметь острое течение с лихорадкой, кашлем и плев­ральными болями. Содержание глюкозы в плевральной жид­кости у таких больных понижено. При парапневмоническом плевральном выпоте на рентгенограмме обычно видны инфильт­раты в паренхиме легкого, при выпоте туберкулезной этиологии инф'ильтраты, как правило, отсутствуют. Для дифференциальной диагностики можно также использовать анализ клеточного соста­ва плевральной жидкости, поскольку в плевральной жидкости при пневмонии преобладают полиморфно-ядерные лейкоциты, а при плеврите туберкулезной этиологии преобладают лимфо­циты. Подострое или хроническое течение заболевания и низкое содержание глюкозы в плевральной жидкости означают, что у больного злокачественное или ревматическое заболевание, ту­беркулез или хроническая инфекция. Диагностика ревматоидного плеврального выпота обычно не сложна (см. главу 17). Дифференциация же туберкулеза, злокачественного процесса и хронической инфекции трудна. Результаты цитологического анализа плевральной жидкости и биопсии плевры при злокаче­ственном процессе или туберкулезе положительны, а содержа­ние глюкозы понижено.