Основные принципы профилактической антигипертензивной терапии

● применение антигипертензивных средств (АГС) и немедикаментозных методов коррекции АД (отказ от курения и злоупотребления алкоголем, снижение избыточной массы тела, оптимизация уровня физической активности, уменьшение потребления соли);

● индивиду­альный подбор АГС с учетом не только тяжести и характера АГ, но и таких сопутствующих факторов, как гипертрофия миокарда, нарушения углевод­ного и липидного обмена, атеросклеротическое поражение сонных артерий, а также сопутствующих заболеваний (ИБС, сахарный диабет и др.);

● преимущественное использование АГС пролонгированного действия;

● постепенное снижение АД до намеченного уровня;

● ориентировка больного на практически пожизненное лечение;

● коррекция сопутствующих факторов риска.

Как известно, сосудистая система головного мозга способна к ауторегуляции - поддержанию мозгового кровотока на оптимальном уровне (около 50 мл на 100 г вещества мозга в минуту) независимо от функциональной нагрузки и, в известной степени, независимо от общей гемодинамики. Возможны колебания среднего гемодинамического АД от 60 до 150 мм рт. ст., которые не приводят к изменениям мозгового кровотока. Это обеспечивается миогенной регуляцией тонуса сосудов: при повышении АД сосуды мозга суживаются, предотвращая чрезмерное наполнение мозга кровью, а при снижении АД сосуды расширяются, что предупреждает гипоперфузию мозга.

При проведении антигипертензивной терапии и определении целевого уровня снижения АД необходимо учиты­вать наблюдаемое у больных АГ смещение границ ауторегуляции в сторону более высоких показателей АД, что создает новые условия для кровоснабжения мозга.

Если АД оказывается меньше нижнего предела ауторегуляции, дальнейшая вазодилатация не происходит, снижается объем крови, притекающей к мозгу. При умеренном уменьшении мозгового крово­тока (до 30%) обеспечение нормальной оксигенации головного мозга происходит за счет повышения экстракции кислорода из протекающей крови. В случае дальнейшего уменьшения объемного мозгового кро­вотока развивается ишемия мозга.

Если АД превышает верхний предел ауторегуляции, сужение артерий уже не может предотвратить увеличение объемного мозго­вого кровотока, повышается внутрисосудистое давление в артерио­лах и капиллярах, происходит сегментарная дилатация артериол, нарушается проницаемость гемато-энцефалического барьера и разви­вается отек мозга. Клинически это проявляется острой гипертони­ческой энцефалопатией.

У боль­ных АГ ауторегуляция мозгового кро­вотока адаптируется к бо­лее высоким значениям АД, при этом сме­щается как верхняя, так и нижняя граница ауто­регуляции. В связи с этим для больного АГ, в отличие от здорового человека, резкое снижение систоличес­кого АД до уровня 120 - 130 мм рт. ст. может оказаться критическим, приведет к уменьшению перфузион­ного давления и появлению симптомов церебральной ишемии.

Поэтому в первые месяцы антигипертензивной терапии у больных с АГ целесооб­разно умеренное снижение АД на 10 - 15 % от исходного уровня. По мере адаптации пациента к новым (более низ­ким) показателям АД, возможно дальнейшее постепенное его снижение до оптимальных для каждого больного цифр.

Постоянная антигипертензивной терапия, проводимая в течение многих месяцев, снижает активность симпатической и ренин-ангиотензиновой систем, улучшает состояние сосудистой стенки, что приводит у большинства больных к реадаптации ауторегуляции мозгового крово­обращения к более низким цифрам артериального давления.

В настоящее время клиницисты пользуются, в основном, антигипертензивными препаратами следующих пяти классов: диуретики, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II. Их эффективность при лечении больных с АГ и первичной профилактике инсульта оценены в контролируемых исследованиях и оказались в основном идентичными.

Современные антигипертензивные препараты (особенно ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II и антагонисты кальция) позволяют не только эффективно кон­тролировать уровень АД, но и замедляют прогрессирование атеросклеротического процесса, уменьшают выраженность гипертрофии мио­карда, улучшают состояние сосудистой стенки и толерантность к углеводам, приближают систему ауторегуляции мозгового кровообра­щения к нормальным показателям.

При проведении постоянной профилактической антигипертензивной терапии следует иметь в виду, что 2/3 больных АГ нуждаются в комбинированной терапии, включающей несколько антигипертензивных препаратов различных групп с обязательным назначением небольших доз тиазидных или тиазидоподобных диуретиков (гипотиазид 12,5 мг, индапамид 2,5 мг, арифон-ретард 1,5 мг однократно в сутки). При необходимости выбор третьего препарата определяется клинической ситуацией.

Важнейшим залогом успешной терапии АГ является сотрудничество врача и пациента. Поскольку предполагается пожизненное лечение АГ, а ежедневный прием препаратов обязательно приведет к снижению качества жизни больного, врач должен провести с ним серию бесед, в которых объясняется цель, жизненная необходимость и преимущество контроля АГ для состояния здоровья пациента. Рекомендации врача должны включать следующие сведения:

1) С чем связана необходимость пожизненного лечения АГ.

2) Механизм действия рекомендованных препаратов.

3) Дозировка, количество приемов препаратов в течение суток.

4) Возможные осложнения и побочные действия рекомендованных гипотензивных средств.

5) Постепенное (в течение 3-4 недель) развитие антигипертензивного эффекта. В течение этого периода не следует существенно менять как сами препараты, так и их дозировку.

6) Оптимальный уровень АД для данного больного, к которому он должен стремиться. Допустимые колебания АД, не требующие коррекции антигипертензивной терапии.

7) Необходимость постоянного контроля АД - измерение его в домашних условиях и в территориальной поликлинике не только при любых ухудшениях общего состояния, но и при хорошем самочувствии больного.

8) Следует научить пациента вести дневник, в котором необходимо отмечать показатели АД, даты его измерения, свое самочувствие, антигипертензивные препараты и их дозы. С просмотра дневника должен начинаться любой визит больного к участковому врачу. Ведение дневника дисциплинирует пациента, повышает его ответственность за проводимую антигипертензивную терапию, улучшает его контакт с врачом.

9) Возможность самостоятельной коррекции больным доз препаратов при изменении самочувствия.

Врач также должен учитывать различные субъективные факторы, влияющие на сотрудничество с ним пациента, к которым относятся:

1) Уровень образования пациента.

2) Материальное положение больного. Доступность приобретения дорогостоящих препаратов.

3) Хорошее самочувствие пациента, несмотря на повышенные цифры АД.

4) Нарушения памяти, других когнитивных функций, невротические расстройства (тревога, депрессия).