Экстрацеребральные осложнения и их лечение

Лечение инсульта - это не только мероприятия по терапии неврологических нарушений. Экстрацеребральные осложнения, в отличие от неврологических, определяют исходы тяжелых инсультов, как правило, после 4 – 10 суток от их начала. В высококлассных клиниках именно они сегодня формируют основные цифры летальности. Экстрацеребральные осложнения при инсультах многообразны: дыхательная и сердечная недостаточность, пневмонии и другие инфекционные заболевания, острые язвы желудочно-кишечного тракта, тяжелые нарушения гомеостаза, острая почечная недостаточность, ДВС, тромбоэмболия легочной артерии и другие. Кроме того, инсульт, будучи мощнейшим стрессом для организма, почти всегда ведет к обострению или декомпенсации хронических заболеваний, часто встречающихся у лиц среднего возраста и пожилых, составляющих основной контингент больных с инсультом. Многие из этих состояний могут приводить и приводят к летальным исходам. Именно в этом и состоит одна из основных проблем лечения тяжелых инсультов, которые вызывают серьезные разнообразные экстрацеребральные осложнения с формированием патофизиологических порочных кругов, даже разорвав один или несколько из которых, врач далеко не всегда может остановить патологический процесс, ведущий к смерти.

Исследования, проведенные в нашей клинике при тяжелых кровоизлияниях, показывают, что экстрацеребральная патология в 50% случаев служит причиной смерти: в течение острейшего периода ведущими являются церебральные причины, но уже на 2-ой неделе церебральные и экстрацеребральные причины равнозначны, а с 3-ей недели экстрацеребральные причины занимают лидирующую позицию. Среди экстрацеребральной патологии, приводящий к летальному исходу, основную роль играет ТЭЛА, служащая причиной смерти у каждого четвертого больного. Менее частые причины летальных исходов в порядке убывания - острая сердечно-сосудистая недостаточность, пневмония, желудочно-кишечные кровотечения, острая почечная недостаточность и инфаркт миокарда. Высшей формой проявления экстрацеребральной патологии, качественно новым ее состоянием является синдром полиорганной недостаточности (СПОН), профилактике которого следует придавать особое значение.

По нашим данным, основанным на многочисленных клинико-патологоанатомических исследованиях, синдром полиорганной недостаточности при наиболее тяжелых формах инсульта развивается в 89% случаев. Структура СПОН представлена в таблице 3-11.

Наряду с экстрацеребральными осложнениями (ТЭЛА выделена отдельно ввиду ее особой значимости), при тяжелых инсультах также весьма часто наблюдаются гиперкоагуляция крови (68%), гиперосмолярность (54%), гипергликемия (52%), электролитные нарушения (44%), анемия (41%). В среднем, уже к 4-м суткам наряду с неврологическими нарушениями при тяжелых формах инсульта имеется та или иная патология со стороны не менее чем двух систем, к 7-м суткам – трех, к 8-м суткам – не менее чем четырех систем организма.

Таблица 3-11

Структура СПОН при тяжелом инсульте

· острая патология органов дыхания – 100%

· острая патология сердечно-сосудистой системы – 55%

· острая патология мочевыделительной системы – 44%

· тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей – 43%

· острая патология желудочно-кишечного тракта – 39%

Патология органов дыхания

Представлена в основном пневмониями, бронхитами, трахеобронхитами, ателектазами, плевритами, инфарктами легких. В подавляющем большинстве случаев ведущими причинами пневмоний, бронхитов и трахеобронхитов являются аспирация и нарушение кашлевого рефлекса. В связи с этим, у больных с измененным уровнем сознания (кома, сопор, оглушение) и/или сниженным кашлевым рефлексом необходимо в обязательном порядке перейти на сбалансированное зондовое питание (или питание через чрезкожную энтеральную гастростому) и предпринять все меры для качественной санации ротовой полости и носоглотки, а при нахождении пациента на ИВЛ – тщательной санации трахеобронхиального дерева (см. мероприятия по уходу).

Однако без адекватной антибиотикотерапии при тяжелых инсультах лечение пневмоний вряд ли возможно. Профилактический прием антибиотиков не рекомендуется по многим причинам, включая развитие резистентных к лекарствам L-форм бактерий. Назначение препаратов на основании антибиотикограммы - наилучший вариант. Мазок для посева следует по возможности брать из бронхов во время проведения бронхоскопии, т.к. флора бронхов обычно отличается от флоры трахеи и ротоглотки. Но в обычной практике антибиотики назначают не дожидаясь результатов посевов, поскольку пациента необходимо лечить сегодня, а не через несколько дней – срок, нужный для микробиологических тестов. В клиниках, где имеется определенный выбор антибиотиков, рекомендуется начинать с современных мощных препаратов (мы в качестве первого антибактериального средства предпочитаем фторхинолоны как наименее нефротоксичные). Это позволяет обычно сразу же взять под контроль инфекционный процесс, что особенно важно в первые дни инсульта. Смена препарата осуществляется при необходимости с учетом данных клиники и антибиотикограммы, как правило, один раз в 7-14 дней. Тесты на чувствительность к антибиотикам (антибиотикограмма) целесообразно проводить еженедельно.

Не следует забывать, что пассивная гимнастика, наряду с поворотами тела каждые 2 часа, также вносят свой вклад в профилактику гипостатической пневмонии.