Длительность и этапность реабилитации.

Восстановление двигательных функций происходит в основном в первые 6 месяцев после инсульта и в этот период наиболее эффективно проведение интенсивной двигательной реабилитации. Восстановительное лечение больных с афазией должно быть более длительным и проводиться в течение первых 2 – 3 лет после инсульта.

Все принципы реабилитации могут быть осуществлены только с помощью хорошо организованной этапной системы реабилитации. Наиболее “идеальна” следующая модель этапной реабилитации после инсульта:

1 этап - реабилитация начинается в ангионеврологическом (или в обычном неврологическом отделении клинической больницы), куда доставляется больной машиной скорой помощи;

2 этап - по окончании острого периода (первые 3-4 недели) возможны следующие варианты направления больных: 1 вариант – больной с полным восстановлением нарушенных функций выписывается на амбулаторное долечивание или переводится в санаторий; 2 вариант – больной с выраженным двигательным дефицитом, к концу острого периода еще самостоятельно не передвигающийся или передвигающийся с большим трудом, нуждающийся в посторонней помощи при самообслуживании, переводится в реабилитационное отделение той больницы, куда он был доставлен машиной скорой помощи; 3 вариант – больные с умеренным и легким двигательным дефектом, самостоятельно передвигающиеся в пределах больницы, элементарно обслуживающие себя, переводятся в Реабилитационный центр. В Реабилитационный центр переводятся также больные, которые за время пребывания в реабилитационном отделении больницы (2 вариант) научились самостоятельно ходить и элементарно обслуживать себя в быту;

3 этап - амбулаторная реабилитация, реабилитация в специальных реабилитационных санаториях, реабилитация на дому.

Амбулаторная реабилитация осуществляется на базе реабилитационных отделений поликлиник или восстановительных кабинетов или в форме “дневного стационара” при реабилитационных отделениях больниц и Реабилитационных центрах.

В реабилитационных санаториях могут находится больные, полностью себя обслуживающие и самостоятельно передвигающиеся не только в помещении, но и вне его.

Тем больным, которые не могут самостоятельно добраться до поликлиники или дневного стационара реабилитационная помощь (занятия с методистом ЛФК и занятия по восстановлению речи) оказывается на дому и обязательно включает обучение родственников.

В резидуальном периоде инсульта (спустя 1 год и более) показано поддерживающее реабилитационное лечение, так как у части больных наблюдается утрата многих навыков, полученных в процессе активной реабилитации в первые месяцы после инсульта. Поддерживающая реабилитация проводится в основном в амбулаторных условиях или в дневном стационаре, показаны курсы лечения в реабилитационных санаториях. В резидуальном периоде обязательно должна осуществляться профилактика повторных инсультов.

Комплексность реабилитации.

Комплексность реабилитации состоит в использовании не одного, а нескольких методов, направленных на преодоление дефекта. При двигательных нарушениях комплекс реабилитации включает различные методы кинезотерапии (пассивную и активную гимнастику, обучение ходьбе и навыкам самообслуживания), биоуправление электростимуляцию с помощью обратной связи, методы преодоления спастичности и лечение артропатий. При речевых нарушениях основным являются регулярные занятия со специалистом по восстановлению речи, чтения и письма (логопедом – афазиологом или нейропсихологом).

За рубежом практикуется создание мультидисциплинарных бригад, в которые помимо невролога-реабилитолога, возглавляющего бригаду, и реабилитационной медицинской сестры по мере необходимости включаются:

• методист лечебной гимнастики (кинезотерапевт);
• физиотерапевт;
• специалист по восстановлению речи (в нашей стране это обычно логопед-афазиолог);
• нейропсихолог;
• инструктор бытовой реабилитации (специалист по occupational therapy, энерготерапевт);
• кардиолог;
• психиатр;
• социальный работник.

Члены бригады еженедельно собираются и обсуждают дальнейшие цели и методы реабилитации, успехи и неудачи прошедшей недели в отношении каждого больного.

Реабилитация проводится на фоне медикаментозного лечения. Не все из далее перечисленных в этой главе лекарственные средства проходили испытания с использованием современного международного стандарта – мультицентровых двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, однако они широко применяются в некоторых странах. К ним относятся:

• ноотропы (ноотропил или пирацетам) внутрь 2,4 – 4,8 г/сутки или энцефабол 0,3 – 0,6 г/сутки и/или ноотропил (пирацетам) 5,0 внутримышечно № 20 - 30 инъекций на курс) в течение нескольких месяцев, несколько раз в год;
• церебролизин по 5,0 внутримышечно, 30 инъекций на курс 2 – 3 раза в год или внутривенно капельно (10,0 – 20,0 на 150 – 200 мл физраствора) 20 – 30 дней 1 – 2 раза в год.
• Кавинтон-форте (по 1 таблетке 3 раза в день несколько месяцев) – препарат, обладающий вазоактивным, нейропротективным и антиагрегантным эффектом;
• Инстенон (по 0,05-0,1 трижды в день в течение 1-2 месяцев).

Наиболее хорошо зарекомендовали себя эти препараты при речевых, когнитивных и эмоционально – волевых нарушениях.

5.2.4. Работа с семьей и родственниками.

Работа с семьей и родственниками также является важным звеном в реабилитации больных и позволяет:

• корригировать взаимоотношения родственников с больным и разрешать внутрисемейные конфликты;
• способствовать тому, чтобы в изменившейся ситуации больной смог занять достойное место в семье;
• привлекать членов семьи к участию в реабилитационном процессе: к помощи больному при занятиях кинезотерапией в домашних условиях, в овладении навыками самообслуживания, при занятиях, направленных на восстановление речи, чтения и письма.

Учитывая большую стоимость реабилитации, важнейшей задачей является отбор больных для направления в реабилитационные учреждения. Построение реабилитационной программы должно быть строго индивидуализировано в соответствии с имеющимся клиническим синдромом, учетом характера основного заболевания, возраста, сопутствующих заболеваний.