Постинсультные эмоционально-волевые нарушения.

Депрессивные реакциичасто (у 20 – 60% больных) сопутствуют инсульту, в большинстве случаев являясь реакцией на болезнь, на возникшую беспомощность. Депрессия может усиливать когнитивные нарушения. Часто депрессия сочетается с выраженной астенией. Больные с выраженным астено – депрессивным синдромом более длительное время находятся на стационарном лечении, у них наблюдается более низкий уровень повседневной жизненной активности.

Для астено-депрессивного синдрома характерны сочетание пониженного настроения со снижением уровня активности, повышенной утомляемостью, истощаемостью, неспособностью к длительному физическому и психическому напряжению. Для больных с астено-депрессивным синдромом характерны снижение интереса к любому виду деятельности, включая реабилитационные мероприятия (занятия лечебной физкультурой, занятия с логопедом-афазиологом), потеря аппетита, нарушение сна, раздражительность, тревожность, снижение концентрации внимания, суицидальные мысли. Особенно выражены нарушения со стороны эмоционально-волевой сферы при локализации очага поражения в зрительном бугре.

Главными диагностическими критериями депрессии, по определению DSM-1V являются наличие 5 или более следующих симптомов на протяжении последних двух и более недель:

• депрессивное (пониженное) настроение большую часть дня;
• потеря интереса или удовольствия;
• потеря веса;
• бессонница или сонливость;
• психомоторное возбуждение или заторможенность;
• утомляемость;
• ощущение собственной ничтожности или вины;
• снижение способности концентрировать свои мысли;
• повторные мысли о смерти, суицидальные идеи (или попытки)зриятия (занятия лечебной физкультурой.ом характерны снижение интереса к любому виду деятельности, включая реаб

В комплекс коррекции астено – депрессивного синдрома входит:

• раннее начало реабилитационных мероприятий в сочетании с психотерапией, которую проводит не только лечащий врач, но и методист лечебной гимнастики и логопед – афазиолог;
• применение антидепрессантов (амитриптилин), в случаях выраженной астении и депрессии – в первую половину дня прием мелипрамина (0,025 – 0,05 г/сутки);
• при преобладании астении – препараты из группы ингибиторов обратного захвата серотонина, обладающих тимоаналептическим эффектом – пароксетин (рексетин по 20мг один раз в день утром в течение нескольких месяцев) и др.;
• применение достаточно больших доз ноотропов.

Снижение психической и двигательной активности, анозогнозия.

При обширных поражениях правого полушария у больных наблюдается снижение психической и двигательной активности, анозогнозия(недооценка имеющегося двигательного дефекта), изменения в эмоционально – личностной сфере в виде беспечности, расторможенности, потери чувства меры и такта. С пассивным безучастным отношением к своему дефекту связана характерная для этих больных недостаточная активность в его преодолении. Таким больным показаны более длительные, часто повторные курсы кинезотерапии, многомесячное применение ноотропов и других нейротрофических средств. Для коррекции анозогнозии с больным должна проводиться рациональная психотерапия с целью появления у них озабоченности по отношению к имеющемуся двигательному дефекту и желание его преодолеть.

Центральные боли.

Примерно у 3% больных, перенесших инсульт, возникают боли центрального происхождения. У подавляющего большинства из них обнаруживаются очаги поражения в зрительном бугре (таламусе) или областях, прилегающих к нему. Полный таламический синдром включает:

• острые, часто жгучие боли на противоположных очагу поражения конечностях, половине лица и тела, временами пароксизмально усиливающиеся при перемене погоды, прикосновении, эмоциональном напряжении, надавливании;
• снижение всех видов чувствительности по гемитипу;
• гемигиперпатию;
• гемипарез (обычно легкий);
• легкую гемиатаксию;
• гемианопсию;
• хореоатетоидный гиперкинез (чаще в контралатеральной очагу руке);
• своеобразную позу руки («рука акушера»).

У всех больных с центральными болями отмечается выраженный астено – депрессивный синдром. В клинической практике чаще встречается неполный таламический болевой синдром, когда могут отсутствовать гемипарез, гемиатаксия, гиперкинез и даже снижение чувствительности, а сами болезненные ощущения проявляются в виде ощущения стягивания, парестезий.

У большинства больных (свыше 70%) болевой синдром развивается не сразу после инсульта, а через несколько (в среднем через 3 – 4) месяцев и имеет тенденцию к нарастанию болевых ощущений в течение дальнейших месяцев и даже лет.

Комплекс мероприятий, направленных на уменьшение выраженности центрального болевого синдрома, включает:

• длительный многомесячный прием карбамазепина (финлепсина, тегретола) (суточная доза колеблется в больших пределах от 0,3 до 1,2г) или габапентена (тебантин) (суточная доза 600-900мг);
• длительный прием амитриптилина (средняя суточная доза 0,05-0,075г), при плохой переносимости амитриптилина – пароксетин (рексетин) по 20мг один раз в день или коаксил по 1 таблетке 3 раза в день;
• курсы транскраниальной электростимуляции на фоне медикаментозной терапии (в среднем курс 10-12 процедур, продолжительность процедуры 25-30 минут). Метод транскраниальной электростимуляции активирует антиноцицептивные системы головного мозга. Курсы транскраниальной электростимуляции целесообразно повторять при значительном нарастании болевого синдрома.

5.3.7. Дисфагия.

Одним из наиболее грозных осложнений инсульта является нарушение глотания (дисфагия). Постинсультная дисфагия может быть следствие поражения ядер 1Х – Х (а иногда Х11) черепно-мозговых нервов в бульбарном отделе ствола (бульбарный синдром) или двухстороннего (как правило, после повторных инсультов) поражения супрануклеарных структур (псевдобульбарный синдром). Кроме дисфагии симптомокомплекс псевдобульбарного синдрома составляет:

• дизартрия;
• дисфония;
• назолалия;
• насильственный смех или плач;
• положительные симптомы орального автоматизма;
• повышение нижнечелюстного рефлекса;
• повышение глоточного рефлекса и рефлекса с мягкого неба (однако, у трети больных вследствие явления диашиза эти рефлексы могут быть снижены).

При бульбарном синдроме наряду с дисфагией также наблюдаются дизартрия и дисфония, снижение (а чаще выпадение) глоточного рефлекса и рефлекса с мягкого неба, провисание небных занавесок (чаще асимметричное), слюнотечение.

Наличие дисфагии угрожает жизни больных, с одной стороны, вследствие развития аспирационной пневмонии, с другой, из-за нарушения нормального потребления жидкости и пищи – нарастающим обезвоживанием и истощением. Ранние реабилитационные мероприятия позволяют избежать аспирационной пневмонии, истощения и обезвоживания.

· Самым первым и необходимым мероприятием при выраженной дисфагии является установка назогастрального зонда, через который осуществляется кормление больных специальной гомогенизированной пищей.

· При реабилитации больных с дисфагией используют специальные лечебно – гимнастические упражнения и внутриглоточную электростимуляцию.

· Части больных с выраженным тоническим сокращением перстневидно – глоточной мышцы показана операция по ее рассечению, что позволяет устранить механическое препятствие при входе в пищевод.