Инструкции по заполнению проформы направления

Эта проформа была разработан, чтобы упростить процесс обращения за врачебной помощью потенциальных реципиентов трансплантатов легких и комплекса сердце и легкие. В результате потенциальные кандидаты на трансплантацию могут быть легко идентифицированы, формально оценены и удастся избежать проведения повторных исследований. Требуемая информация была согласована всеми центрами трансплантологии легких в Великобритании и эта проформа может использоваться для обращения в любой центр Великобритании.

Спасибо за ваше сотрудничество.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ

Пожалуйста, заполните все поля – все вопросы, неприменимые к данному случаю, должны быть отмечены, как Н/П.

Когда какие-либо результаты анализов отсутствуют, но затребованы, укажите «в ожидании».

Вместе с этой формой на CD должны быть отправлены копии всех исследований (КТ, коронарная ангиография и т.д.).

Копии полных отчетов об исследованиях могут быть добавлены к этой проформе, но клиническое заключение должно быть вписано членом мультидисциплинарной команды в соответствующем разделе проформы. Серийные функциональные легочные тесты очень помогают и, если они проводились, результаты должны быть включены.

Какие-либо вопросы по данной проформе или ее использованию можно решить, обратившись к координатору по трансплантации в больнице, в которой вы собираетесь подавать направление.

ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

ИМЯ ПАЦИЕНТА:____________________________________________________________

Номер NHS: __________________________________________________________________

ВОЗРАСТ: ___________________________________________________________________

ДАТА РОЖДЕНИЯ: ___________________________________________________________

ПРАВО НА ОБСЛУЖИВАНИЕ В NHS: __________________________________________

НЕОБХОДИМОСТЬ В ПЕРЕВОДЧИКЕ: ДА/НЕТ                  ЯЗЫК: ________________

АДРЕС: ______________________________________________________________________

(включая почтовый индекс) _____________________________________________________

                                          _____________________________________________________

НОМЕР ТЕЛЕФОНА ____________________________ МОБ. _________________________

НАПРАВЛЯЮЩИЙ КОНСУЛЬТАНТ: _______________________________________

НАПРАВЛЯЮЩИЙ ЦЕНТР: ___________________________________________________

(включая почтовый индекс) __________________________________________________

__________________________________________________________________________

НОМЕР ТЕЛЕФОНА ____________________________ ФАКС: ____________________

PCT: _____________________________________________________________________

ИМЯ ТЕРАПЕВТА (GP): ____________________________________________________

АДРЕС ТЕРАПЕВТА: _______________________________________________________

(включая почтовый индекс) __________________________________________________

__________________________________________________________________________

ТЕЛЕФОН ТЕРАПЕВТА: ___________________________ ФАКС: _________________

ЗНАЕТ ЛИ ПАЦИЕНТ О ТОМ, ЧТО ОН НАПРАВЛЕН НА ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ?

ДА                         НЕТ           (необходимое обведите)

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Основной диагноз:         _____________________________________________________

Дополнительный диагноз:     Респираторные заболевания _________________________

Не респираторные заболевания: 1. ______________________________________________

                                                      2. ______________________________________________

                                                      3. ______________________________________________

Диагноз респираторного заболевания поставлен на основании: клинических симптомов / КТ грудной клетки / Гистологии / Генотипа / _______________________________________

Курит ли кто-либо из членов семьи?: ДА      НЕТ            (необходимое обведите)

Микробиологический анализ: Были ли когда-либо выделены следующие микроорганизмы?

Burkholderia cepacia	ДА НЕТ образец ________ дата_______
Пан-резистентные Pseudomonas	ДА НЕТ образец ________ дата_______
МРЗС	ДА НЕТ образец ________ дата_______
Микобактерии (туберкулеза или атипичные)	ДА НЕТ образец ________ дата_______
Aspergillus	ДА НЕТ образец ________ дата_______

Если да, то предоставьте дополнительную информацию _____________________________

_____________________________________________________________________________

Кислородотерапия на дому       ДА                     НЕТ          (необходимое обведите)

Объем ______________________ л/мин   

Средняя продолжительность использования ________________ часов в день.

Анамнез респираторных заболеваний в прошлом

Кровохарканье                ДА                         НЕТ           (необходимое обведите)

Детали:                             ______________________________________________________

Пневмоторакс:                ДА                         НЕТ           (необходимое обведите)

Детали:                             ______________________________________________________

Операция на органах грудной полости:

ДА                         НЕТ           (необходимое обведите)

Подробности:                  ______________________________________________________

Требовалась ли когда-либо пациенту вентиляция легких? 

ДА                         НЕТ           (необходимое обведите)

Если да, НИВ / стандартная вентиляция в отделении интенсивной терапии (продолжительность ______ дней)

Детали: ______________________________________________________________________

Способность переносить физические нагрузки в настоящее время

Переносимость нагрузок _____________ (дистанция)

Проводился ли формальный тест с ходьбой в течение 6 мин.?

ДА                         НЕТ           (необходимое обведите)

Если да     макс. дистанция ______ метров       Минимальное насыщение ____ %

Выполнено с воздухом / кислородом __________ литров в минуту

Инвалидная коляска                   ДА                         НЕТ

Развитие заболевания до и после постановки диагноза (в свободной форме)

Включите информацию о скорости потери веса, угрожающих жизни обострениях, частоте приема в/в антибиотиков и т.д.

 

Проинформированы ли члены семьи о прогнозе?    ДА/НЕТ

Проинформирован ли пациент о прогнозе?               ДА/НЕТ

ПРОШЛЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ АНАМНЕЗ

В настоящее время или в прошлом:                 Детали:

Заболевания сердца        ДА НЕТ ____________________________________________

Заболевания почек          ДА НЕТ ____________________________________________

Заболевания печени                   ДА НЕТ ____________________________________________

Диабет                              ДА НЕТ ____________________________________________

Злокачественные новообразования     ДА НЕТ ________________________________

Заболевания ЖКТ           ДА НЕТ ____________________________________________

Порт для катетера           ДА НЕТ ____________________________________________

Гастростома                     ДА НЕТ ____________________________________________