Наблюдение за респираторными посевами

При каждом осмотре ребенка в клинике, в отделении либо на дому следует производить сбор мокроты/мазков после кашля. В отношении нетуберкулезных микобактерий следует производить посев мокроты во время ежегодного осмотра, это применимо в отношении детей с плохим самочувствием, однако при отсутствии культуры, при бронхоальвеолярном лаваже, и в ходе госпитализации при осложнении, а также при наличии культуры в анамнезе. Посев мазков после кашля в отношении НТМ является не целесообразным. В диагнозе следует указывать «МВ», чтобы в лаборатории сопоставили культуры с группой антипсевдомонадных антибиотиков.

Выделение положительных культур. Если известно о хроническом наличии у ребенка определенных микроорганизмов (3 положительных пробы в течение последнего года), и при этом у ребенка хорошее самочувствие при отсутствии симптомов, не следует проводить лечение при наличии положительных мазков, однако в определенных случаях назначается лечение. Решение о неназначении лечения СЛЕДУЕТ обсудить с консультантом.

Лечение неизвестных микроорганизмов

•  Проверить предшествующие культуры, например, наличие у ребенка хронической инфекции.

• Определить наличие у ребенка вирусного осложнения.

• Удостовериться в сборе мокроты/мазках после кашля.

Оральное лечение осложнений средней степени тяжести -

• Оральный амоксиклав в течение минимум 2 недель, но как минимум в течение недели после отсутствия проявлений симптомов у ребенка (дополнительны сведения представлены выше в 2.iv).

• Назначить оральный азитромицин в течение 10 дней.

• Назначить оральный ципрофлоксацин в течение 14 дней, в частности, при росте ПСА в прошлом.

• Для острых осложнений, назначить в/в антибиотики (см. ниже).

• Если спустя 2 недели у ребенка отмечается наличие симптомов, родителям следует связаться с отделением МВ.

При наличии каких-либо грамотрицательных организмов, следует произвести полную идентификацию и расширенную реактивность. В некоторых случаях обнаруживаются Pseudomonas (не aeruginosa (синегнойная палочка), и в связи с этим недостаточно принимать отчет, в котором указано «бактерии группы кишечной палочки» либо «грамотрицательные бациллы», например, направленные больницей по месту жительства. Обратитесь в лабораторию, чтобы направить штамм на типирование в Лабораторию Министерства здравоохранения Англии в Колиндейле (для получения контактных данных см. приложение XIII).

Внутривенные антибиотики – правила в отношении неустановленных микроорганизмов

i. Выбор внутривенных антибиотиков. Это может зависеть от предшествующих посевов мокроты.

• Отсутствие в анамнезе P aeruginosa – следует охватить распространенные патогенны, включая S aureus, H influenzae, Moraxella catarrhalis, а также, по возможности, первый P aeruginosa (в частности, у детей первого полугодия жизни). Инициировать прием меропенема (больший охват грамположительных штаммов, нежели у цефтазидима), тобрамицин и оральный флуклоксацилин в высокой дозировке.

• Хроническая инфекция с P aeruginosa – цефтазидим и тобрамицин являются первоочередными, если иное не обусловлено чувствительностью в анамнезе. В стандартной практике мы дополняем лечение высокой дозой флуклоксацилина в случае, если в течение прошедшего года был выделенS aureus. Флуклоксацилин обычно назначается в оральной форме, в виду того, что его в/в введение является проблематичным и может привести в болям в пояснице.

ii. Когда следует сменить антибиотики

Нет свидетельств в пользу того, что чувствительность in vitro соответствует in vivo. Таким образом, если состояние ребенка улучшается при «наилучших предложенных» антибиотиках, но при этом Pseudomonas остаются «устойчивыми», НЕ следует менять препараты без предварительного обсуждения с консультантом. Если у ребенка отсутствует ответ, рекомендуется смена препарата не зависимо от восприимчивости – опять же, что следует предварительно обсудить с консультантом. Если было внесено изменение, следует сделать это своевременно, чтобы на базе CIVAS (Централизованная служба по внутривенным лекарственным средствам)оформить новое назначение (раздел 11.1d).