Базисные препараты, используемые при ревматоидном артрите

 

 

Препарат	Время наступле-ния эффекта мес	Доза	Побочные эффекты
Метотрексат	1–2	7,5–15 мг/нед п/о дробно (максимально 17,5–25 мг/нед); фолиевая кислота  1–5 мг/сут	Поражение ЖКТ, стоматит, сыпь, алопеция, головная боль, поражение печени, редко миелосупрессия, гиперчувствительный пневмонит
Лефлуномид	1–2	100 мг/сут в течение 3 сут, затем по 20 мг/сут	Поражение ЖКТ и печени, алопеция, кожная сыпь, зуд, дестабилизация АД, редко миелосупрессия
Гидроксихло- рохин	2–6	400 мг/сут (6 мг/кг/сут) п/о в 2 приема после еды	Редко сыпь, кожный зуд, диарея, ретинопатия, ней- ромиопатия
Сульфасалазин	1–2	0,5 г/сут п/о с посте- пенным увеличением до 2–3 г/сут в 2 приема после еды	Сыпь, редко миелосупрес- сия, поражение ЖКТ, гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопе- ния, повышение активности печеночных ферментов, олигоспермия
Соли золота (водораствори- мые)*	3–6	Вначале в пробной дозе 10 мг в/м, затем 25–50 мг/нед до суммарной дозы 1000 мг; затем 25–50 мг в 2–4 нед	Сыпь, стоматит, миелосу- прессия, тромбоцитопения, протеинурия, гиперчувстви- тельный пневмонит
Азатиоприн	2–3	50–100 мг/сут п/о; ВСД 2,5 мг/кг	Миелосупрессия, редко поражение печени, лихо- радка, поражение ЖКТ, инфекции (герпес и др.), развитие опухолей
Пеницилла- мин	3–6	250–500 мг/сут п/о в 2 приема с постепенным увеличением до 750–1000 мг/сут	Сыпь, кожный зуд, протеинурия, гематурия, цитопения, гиперчув- ствительный пневмонит, СКВ, полимиозит (ПМ), миастения
Циклофосфа- мид	2–3	50–100 мг/сут п/о; ВСД  2,5 мг/кг	Тошнота, аменорея, миело- супрессия, геморрагический цистит, риск инфекции и опухолей
Циклоспорин	1–2	<5,0 мг/кг/сут	Нарушение функции почек, АГ
Инфликсимаб	2–4 нед; иногда после 1-й инф.	В/в в дозе 3 или 5 мг/кг (при анкилозирующем спондилите), затем повторно в той же дозе через 2 и 6 нед, затем каждые 8 нед	Постинфузионные реакции, инфекции (в т.ч.  туберкулез и оппортунистические)
Адалимумаб	2–4 нед; иногда после 1-й ин.	П/к в дозе 40 мг 1 р/2 нед	Постинъекционные реакции, инфекции (в т.ч. туберкулез и оппортунисти- ческие)
Тоцилизумаб	2–4 нед, часто после 1-й инф.	В/в в дозе 8 мг/кг, затем повторно через 4 нед	Постинфузионные реакции, инфекции, гиперлипидемия, транзиторная нейтропения (редко)
Ритуксимаб	2–4 нед (макс.16 нед); иногда после 2-й инф.	В/в в дозе 1000 мг, затем повторно через 2 нед	Постинфузионные реакции; инфекции (редко)

* В настоящее время не зарегистрированы в России.

 

 

Лекарственные препараты и методы лечения системной красной волчанки (СКВ)

 

Препараты

Клинические проявления СКВ

лихорадка, потеря МТ, астенизация мышечно- скелетные серо-зит кож-ные тяжелые органные НПВП + + +     ГК Локально Системно: <0,5 мг/кг/сут    >0,5 мг/кг/сут    Пульс-терапия     +     +     +     ++     + Противомалярийные средства + + + +   Азатиоприн + + + + + Метотрексат   +       Циклофосфамид         + (волчаночный нефрит) Циклоспорин   + + + + (мембраноз-ный нефрит и тромбоцитопе-ния) Микофенолата мофетил         + (волчаночный нефрит) В / в Ig         + (тромбоцито-пения) Антикоагулянты и антиагреганты         + (антифосфо-липидный синдром) Ритуксимаб         +(тромбоцито-пения, поражение почек, ЦНС, васкулит)

 

 

Препараты для купирования острого подагрического артрита

 

 

Препарат	Доза
НПВП Нимесулид Напроксен Ибупрофен Кетопрофен  Диклофенак	100 мг 2 р/сут 500 мг 2 р/сут 800 мг 4 р/сут 75 мг 4 р/сут 25–50 мг 4 р/сут
Колхицин П/ о	0,5–0,6 мг п/о каждый час до купирования артрита или появления побочных эффектов либо до достижения максимально допустимой дозы (6 мг) или по более безопасной схеме: в 1-й день 3 мг (по 1 мг 3 раза после приема пищи), во 2-й день 2 мг (по 1 мг утром и вечером), а затем по 1 г/сут
ГК П/о   В/м   Внутрисуставно	Преднизолон 0,5 мг/кг в 1-й день,  затем снижение дозы на 5 мг каждый последующий день 60 мг триамцинолона ацетонид, при необходимости ин. повторить через 24 ч Метилпреднизолон 50–150 мг В крупные суставы 10–40 мг В мелкие суставы 5–20 мг

 

Ситуационные задачи

1. Больной С., 36 лет, обратился к ЛОР-врачу с жалобами на першение в горле, боли при глотании. В течение предыдущей недели отмечал насморк, кашель, повышение температуры до 38оС, слабость. Самостоятельно принимал жаропонижающие препараты. Накануне появились боли в горле, повысилась температура до 39оС. При осмотре ротовой полости – некротическая ангина. В анализе крови, взятом в приемном отделении: Л - 1,5*109; С - 36; Л- 59, мон- 5. Какое осложнение развилось у больного и с чем это связано? 

2. Больной М., 44 лет, по профессии водитель, был выписан из стационара, где в течение 20 дней лечился с диагнозом ревматоидный артрит, активность I, преимущественно суставная форма, медленно прогрессирующее течение, НФС - 0. После выписки из стационара была назначена поддерживающая терапия индометацином по 25 мг 2 раза в день. На 16й день больной пострадал в автокатастрофе. Может ли это быть связано с лечением?

3. В стационар обратилась женщина 30 лет с жалобами на отёчность лица, слабость, головные боли. Объективно: эритематозный дерматит на лице, «бабочка» на носу и щеках. Данные лабораторных исследований: белок в моче; СОЭ – 45 мм/ч, обнаружены LE-клетки. Выставлен диагноз «волчаночный гломерулонефрит». Какое лечение следует назначить при быстром прогрессировании данного заболевания?

4. Больная Р., 25 лет, по поводу угревой сыпи на лице применяла местно противовоспалительную мазь. Через 3 месяца на приёме у косметолога выявлены участки атрофии кожи лица. Какие препараты оказывают такое действие?

5. Больная Ю., 65 лет обратилась к врачу с жалобами на дёгтеобразный стул в течение 5 дней. По поводу артериальной гипертонии регулярно принимает комбинированные антигипертензивные и антитромбоцитарные препараты. При ФГДС и ФКС (фиброколоноскопии) язв и эрозий не выявлено, однако дёгтеобразный стул сохранялся. Реакция кала на скрытую кровь через 3 дня после эндоскопии резко положительная. С чем это может быть связано?

6. Больной Т., 55 лет, страдающей дерматомиозитом, в связи с недостаточной эффективностью глюкокортикоидной терапии был назначен циклоспорин А. Через неделю отмечено повышение креатинина до 150 мкмоль/л. Оцените тактику врача.

7. Больная М., 53 лет, поступила в приёмное отделение с жалобами на боли в спине. На рентгенограмме грудного отдела позвоночника – компрессионный перелом тела Х грудного позвонка. Из анамнеза выяснено, что за последние 2 года у больной произошли переломы ребра и костей предплечья. Также выявлено, что больная длительное время получала по поводу ревматоидного артрита преднизолон в дозе 15 мг в сутки. Какова Ваша фармакотерапевтическая тактика?

8. Больная Г., 65 лет, обратилась к участковому терапевту с жалобами на боли в эпигастрии после приёма пищи. В течение многих лет страдает полиостеоартрозом, принимает диклофенак по своему усмотрению. 2 недели назад выписана из стационара, где проводилась эрадикация Helicobacter pylori. Следует ли перед назначением омепразола выполнить ФГДС?

9. Больная З., 45 лет, страдает ревматоидным артритом в течение 5 лет. В качестве базисной терапии получает метотрексат 25 мг 1 раз в неделю. Кроме метотрексата в течение 2 месяцев больной был назначен адалимумаб. Больная обратилась к участковому терапевту с жалобами на кашель, повышение температуры до 39оС. На рентгенограмме органов грудной клетки – очаговая пневмония в Х сегменте справа. Какова Ваша тактика относительно базисной терапии ревматоидного артрита?

10. Больной С., 62 лет, получал гидрохлоротиазид/лизиноприл по поводу гипертонической болезни (2 стадии, 2 степени, риск 3), при этом было достигнуто целевое АД. С целью купирования возникших болей в пояснице больной самостоятельно принимал кеторолак в течение 6 дней. АД после этого стало 160/95 мм рт.ст.. С чем это может быть связано и что делать?

 

Эталоны ответов

1. У больного агранулоцитоз, вызванный приемом анальгина.

2. Может, т.к. индометацин снижает концентрацию внимания.

3. Пульс-терапия циклофосфамидом ежемесячно 6 месяцев, затем раз в 3 месяца в течение 2 лет в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном; при непереносимости циклофосфамида – микофенолата мофетил.

4. Глюкокортикоиды.

5. С энтеропатией, вызванной приёмом ацетилсалициловой кислоты.

6. Резистентность дерматомиозита к глюкокортикоидам часто связана с его паранеопластическим вариантом. Поскольку циклоспорин А противопоказан при злокачественных новообразованиях, а также в связи с его нефротоксическим действием, препарат следует заменить, а больную более детально обследовать.

7. Для лечения стероидного остеопороза следует использовать бифосфонаты.

8. Не обязательно, т.к. при НПВП-гастропатии нет связи между диспепсией и язвообразованием.

9. Лечение адалимумабом должно быть приостановлено.

10. НПВП снижают эффективность ингибиторов АПФ и диуретиков. Следует отменить кеторолак, а для нормализации АД добавить антагонист Са (например, амлодипин).

 

4. СТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА.