Классификация боевых ранений и травм кровеносных сосудов

Выделяются ранения магистральных и второстепенных сосудов. Магистральными называются сосуды, которые являются основными для данной анатомической зоны и играют ключевую роль в кровообращении. Таковы для шеи – сонные и позвоночные артерии, внутренние яремные вены; груди – грудная аорта, верхняя полая вена; легочный ствол, легочные артерии и вены; коронарные артерии; брахиоцефальные сосуды, подключичные сосуды; живота – брюшная аорта, нижняя полая вена, воротная вена, почечные сосуды, чревный ствол, начальный отдел верхней брыжеечной артерии; таза – подвздошные сосуды; конечностей – подмышечные сосуды, плечевая артерия; общие и поверхностные бедренные артерии и вены, подколенная артерия и вена; артерии предплечья и голени.

При огнестрельных ранениях артерий часто наблюдаются одновременные повреждения магистральных вен (40-50% случаев), нервных стволов (30-70%), переломы костей (40-60%).

По морфологии повреждения сосудистой стенки и проходимости сосуда различают неокклюзирующие и окклюзирующие повреждения. К неокклюзирующим относят ушиб, спазм сосуда, разрыв интимы с сужением просвета на <25% (I cтепень); диссекцию и формирование внутристеночной гематомы с сужением просвета на >25% (II степень); боковое повреждение, в том числе с формированием псевдоаневризмы (III степень). К окклюзирующим повреждениям относят окклюзию/тромбоз сосуда (IV степень) и полное пересечение (V степень).

Жизнеугрожающие последствия ранений кровеносных сосудов – кровотечение и острая ишемия.

Если ранение магистральных сосудов осталось недиагностированным, могут развиваться последствия сосудистой травмы, такие как пульсирующая гематома, вокруг которой постепенно, в течение 2-3-х недель, образуется капсула (травматическая или ложная аневризма); травматическая артериовенозная фистула (при тесном соприкосновении места ранения артерии и вены) или артерио-венозная аневризма (при сбросе крови в вену через сформированную аневризму).

Первичное травматическое нарушение магистрального кровотока, перевязка или неудачное восстановление магистральной артерии могут осложняться развитием ишемического некроза (конечности, внутренних органов, участка головного мозга - ишемический инсульт) либо приводят к формированию хронической артериальной и (или) венозной недостаточности.

Клиника ранений и травм кровеносных сосудов

Ранения кровеносных сосудов сопровождаются рядом общих и местных нарушений функций организма. Поскольку кровотечение к моменту осмотра раненого врачом, как правило, уже остановлено тем или иным способом (либо остановилось самостоятельно), важная роль принадлежит анамнестическим сведениям о значительном наружном кровотечении на месте ранения, местным симптомам и лабораторным данным, свидетельствующим о массивной кровопотере.

Нарушения кровообращения в конечности (которые могут возникать как при повреждении магистральных артерий, так и при развитии компартмент-синдрома) могут проявляться болью, замедлением капиллярного ответа, бледностью, снижением/отсутствием активных движений и чувствительности, контрактурой (тугоподвижность или отсутствие движений в суставах конечности при пассивном сгибании). Признаки выраженной ишемии конечности укладываются в правило 6 ‘P’: боль (pain), бледность (pallor), похолодание конечности (poikilothermia), отсутствие пульса (pulselessness), снижение чувствительности (paresthesia), парез/паралич (paralysis).

Наличие раны в проекции сосудистого пучка может указывать на возможное сосудистое повреждение, однако, четкой корреляции между входным (выходным) отверстием раневого канала и повреждением сосуда нет. Тем не менее, важно сохранять настороженность в плане вероятного повреждения сосуда при любом ранении конечности, пока не доказано обратное.

В условиях ограниченных ресурсов, нарушения сознания раненого (затруднение определения чувствительности) и острой кровопотери со спазмом периферических артерий, для определения степени ишемии и дальнейшей хирургической тактики можно использовать базовые диагностические тесты: оценку двигательных нарушений в конечности, периферического пульса и допплеровского сигнала на артерии (табл. 24.1).

Таблица 24.1 – Определение степени ишемии конечности на основе простых диагностических тестов.

Оценка степени нарушения перфузии конечности и определение оптимальной хирургической тактики осуществляется на основании классификации В.А. Корнилова (табл. 24.2).

Таблица 24.2 – Классификация ишемии конечностей при повреждении артерий и прогнозирование ее исходов (по В.А. Корнилову в модификации авторов)