Принципы организации помощи и врачебная тактика при неотложных неврологических состояниях

В нашей стране функционирует двухэтапная (догоспитальный и стационарный) система последовательной помощи пациентам с неотложными неврологическими состояниями.

На догоспитальном этапе первую помощь оказывают врачи линейных бригад скорой помощи, участковые терапевты, а в крупных городах — специализирован­ные бригады скорой помощи (неврологические, токсикологические, кардиологи­ческие, реанимационно-хирургические и др.).

На втором этапе — стационарном — лечение осуществляется в больницах скорой помощи, многопрофильных боль­ницах, медико-санитарных частях, имеющих реанимационные и специализиро­ванные отделения различного профиля (неврологические, нейрохирургические нейротравматологические, токсикологические и др.), а в сельской местности в крупных центральных районных больницах.

На базе этих лечебных учреждений может быть оказана необходимая комплексная помощь с использованием совре­менных диагностических и лечебных методов.

Первоочередные мероприятия догоспитального этапа:

1. Выявление нарушений дыхания, кровообращения и принятие мер к их экс­тренной коррекции. При эпилептическом статусе или часто повторяющихся судорожных припадках — введение противосудорожных средств.

2. На основании диагноза или ведущего синдрома определить, нуждается ли пациент в экстренной нейрохирургической помощи.

3. При наличии в городе специализированных отделений, расположенных в разных лечебных учреждениях, определить профиль госпитализации ис­ходя из диагноза или преобладающего синдрома.

На догоспитальном этапе врач непосредственно на месте оказания первой помощи за минимально короткий срок должен сориентироваться в обстоятельствах заболе­вания: собрать анамнез у больного, опросить (если это возможно) родных, близких или свидетелей и провести нужное обследование.

В подобных условиях чрезвычай­но важно четко спланировать процесс экспресс-диагностики и ограничиться мини­мумом неотложных лечебных мероприятий, необходимых до транспортировки больного в стационар.

Все пациенты с неотложными состояниями, возникшими на улице или в общественных местах, подлежат экстренной госпитализации.

Внедрение в практику современных достижений интенсивной терапии способ­ствует постепенному сужению круга противопоказаний к транспортировке в ста­ционар больных, у которых неотложные состояния развились дома.

Овладение врачами скорой помощи основными реанимационными приемами и оснащение бригад портативной дыхательной аппаратурой, а также необходимыми медика­ментами обеспечивает возможность корригировать нарушения дыхания и крово­обращения как на месте оказания первой помощи, так и во время транспортиров­ки больных в стационар.

Пациентов в состоянии комы при должном реанимационном обеспечен!» следует экстренно транспортировать в стационар.

Такая тактика обоснована тем, что в ряде случаев коматозные состояния (в частности, вызванные отравлениями обратимы, а быстрая, но щадящая транспортировка, как правило, не ухудшает с< стояния больных.

Меры по нормализации дыхания и кровообращения предпринимают незамедлительно, непосредственно на месте оказания первой помощи (догоспитальный этап) и продолжают выполнять их в наиболее полном объем в стационаре.

Коррекция нарушений функций мозга и других органов осуществляется в основном в лечебных учреждениях.

Отметим, что врачи, оказывающие первую помощь, но не имеющие специальной неврологической подготовки, не должны назначать препараты, о действии которых у них нет достаточно четкого представления.

Если первую помощь оказывают неврологи или врачи, прошедшие специальную подготовку, то они имеют право (по соответствующим показаниям) вводить препараты для лечения отека мозга и вазоактивные лекарства.

В зависимости от причин, вызывающих неотложные состояния, интенсивная терапия носит либо медикаментозный (консервативный) характер, либо необхо­димо экстренное нейрохирургическое вмешательство.

Медикаментозная терапия может быть дополнена (по показаниям) интубацией, трахеотомией, ИВЛ, рядом инвазивных манипуляций, в том числе внутриартериальным, внутривенным, эндолюмбальным введением лекарств, длительной катетеризацией мочевого пузы­ря, введением зонда в желудок и др.

Не существует единых, стандартных схем интенсивной терапии, но разработа­ны ее общие принципы и направления.

Определяемая конкретной клинической ситуацией интенсивная терапия проводится в двух направлениях:

1. Применение методов, обеспечивающих поддержание жизненно важных функций и/или гомеостаза.

При этом используют приемы интенсивной рес­пираторной терапии, проводится коррекция водного и электролитного ба­ланса, кислотно-основного состояния.

Вводят препараты, купирующие или предупреждающие развитие отека мозга, и неспецифические десенсибили­зирующие средства.

Данная форма интенсивной терапии показана при забо­леваниях, специфического лечения которых не существует (полиомиелит, тяжелые формы вирусных энцефалитов и др.).

2. Сочетание перечисленных выше методов терапии с этиотропным лечением или препаратами, активно влияющими на патогенетические механизмы.

Некоторые из компонентов медикаментозной интенсивной терапии назна­чают на догоспитальном этапе, на месте оказания первой помощи.

Эффективность интенсивной терапии во многом зависит от ее динамичности, то есть соответствия проводимых мероприятий изменяющемуся состоянию больного.