Эталоны ответов на ситуационную задачу 136

1 .Предварительный диагноз: Основное заболевание. Острый распространенный передний инфаркт миокарда с подъемом сегмента S-T

Сопутствующие: Гипертоническая болезнь 3 стадии, 2 степени, риск 4.

2. Диагноз выставлен на основании жалобы больного на: давящие боли за грудиной в течение 40 мин не купирующая приемом 2- х доз изотека.

Анамнез жизни: в течение 6 лет повышение АД до 160 / 100 мм.рт.ст. гипотензивные препараты принимал не регулярно, только при повышении АД. Курит по пачке в день в течение 25 лет. Индекс курильщика пачка лет 25, злостный курильщик. ИК больше 10, фактор развития ИБС.

Данные объективного исследования: состояние средней тяжести. Кожные покровы влажные. ЧДД 18 уд.в мин. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 70 уд.в мин., АД 160/100 мм.рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена. Пульс на сосудах нижних конечностях сохранен.

Данных дополнительного исследования

Экг

1.синусовый ритм

2. электрическая ось сердца не отклонена(+45С)

3.ЧСС 70 уд.в мин.

4. На ЭКГ выявлена зона повреждения сердца. Подъем сегмента S-T более 1 мм имеется в отведениях I, AVL,V1 V2, V3, V4, V5,V6, дискордантные изменения - депрессия S-T сегмента в третьем отведении, АVF. Отсутствие нарастания зубца R в отведениях V1 V2, V3.

3.План обследования:

А) ОАК, лейкоцитоз, повышенное СОЭ определять в динамике.

Б) УЗИ, Эхо КГ позволит без подготовки больного, на месте у постели больного определить степень поражения сердца, ОСН, ЛЖН и подтвердить свой диагноз. ЭКГ в динамике.

Мульти спиральная компьютерная томография сердца. 64- МСКТ. Этот метод обследования даст достоверно визуализировать коронарные артерии, с уточнением локализации атеросклеротического поражения. 64- МСКТ занимает меньше времени обследования. Контрастное вещество вводятся в минимальных дозах,(50-80мл) что снижает риск осложнения.

В) Б/Х:

- Тропонин в крови появляется раньше через 2,5 часа после ИМ чем КФК МВ 4- 5 часов после ИМ, достигает максимума через 8 -10 часов первый пик, на 3- 4 сутки второй пик. Уровень нормализуется через 10-14 дней.

- Активность КК-MB изофермента - в нор составляет менее 6% от общей активности КК. Это чувствительный маркер ИМ с быстрым повышением и падением. Его уровень в сыворотке повышается в течение 2 - 8 часов после ИМ и возвращается к норме через 2 - 3 дня. Повышение уровня КК-МВ более специфично, чем общей активности фермента

- Активность аланинаминотрансферазы в сыворотке повышается при инфаркте миокарда, циррозе печени, ДМ.

- Активность лактатдегидрогеназы - и изоферменты ЛДГ-1 и ЛДГ-2 повышаются при повреждении миокард. Уровень ЛДГ-1 повышен в течение 10 - 12 дней после острого инфаркта миокарда, пик наблюдается в течение первых 2 дней и постепенный возврат к норме в течение 7 -10 дней а

-Общая активность креатинфосфокиназы – повышается при инфаркте миокарда или травмы сердца

- Миоглобин - белок с низкой молекулярной массой. Идентичен в скелетных и сердечной мышцах. Содержание в сыворотке повышается в течение 2 ч от эпизода повреждения мышцы. Пик через 6 - 9 ч. Нормализация через 24 - 36 ч. Отличительный отрицательный предсказатель повреждения миокарда: 2 образца сыворотки, отобранные с интервалом 2 - 4 часа, без повышения уровня миоглобина практически исключает ИМ. Быстрый, количественный метод определения - иммунохимический. Белок - переносчик кислорода в мышечную ткань. При повреждении мышц он быстро попадает в циркуляцию. При подозрении на ИМ определяют миоглобин в двух образцах сыворотки, отобранной с интервалом в 2-4 часа. Если уровень миоглобина в сыворотке не изменяется - это отличный предсказатель отсутствия ИМ.

В) УЗИ, Эхо КГ позволит без подготовки больного, на месте у постели больного определить степень поражения сердца, ОСН, ЛЖН и подтвердить свой диагноз.

Коронарная ангиография.

План лечения

1.госпитализация в кардиологический стационар - в блок интенсивной терапии с непрерывным мониторингом ЭКГ.

2. Обезболить, наркотические анальгетики, морфин 1%- 1мл в 2- 3 этапа по 10мг, внутривенно (снимает боль +седативный эффект +уменьшает пред- и постнагрузку на миокард, стимулирует парасимпатический тонус имеющей кардиопротекторное значение.)

Метод реперфузии показан больному: введением антиромболизиса в первую очередь.

Тромболитик первого поколения - стрептокиназу в дозе 1500 000 МЕ на 100 мл NaCL 0,9% в течении 30-60 мин. Если на догоспитальном этапе не сделали Тенектеплазу.

- При введении алтеплазы по ускоренному протоколу сначала вводят 15 мг в/в струйно, затем 0,75 мг/кг (но не более 50 мг) за 30 мин, а затем 0,5 мг/кг за 60 мин. Алтеплаза считается избирательным тромболитиком, поскольку воздействует в основном на плазминоген, связанный с фибрином.

Если идет угроза инфаркта миокрада и боль не купируется в течение 12 часов применяется метод - чрезкожное вмешательство с помощью механического разрушения тромботических масс, окклюзирующих коронарную артерию. Целесообразно провести этот метод, так как восстанавливает коронарный кровоток в кротчайшие сроки, у пациента ОКС с подъемом ST это даст полное восстановление ишемизированного участка.