Эталон ответа к ситуационной задаче 100

1. Внебольничный острый пиелонефрит, легкое неосложненное течение.

Обоснование диагноза: Острое начало болезни после переохлаждения, наличие в клинической картине дизурического, интоксикационного и мочевого и лабораторно-воспалительного (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево) синдромов свидетельствуют об инфекции мочевыделительной системы. Инфекция внебольничная, т.к. возникла в амбулаторных условиях. Неосложненная, так как тяжесть заболевания и представленные параклинические данные не позволяют подозревать наличие у пациентки тяжелых осложнений.

Эпизод гестационного пиелонефрита с последующим 10 летним периодом клинического благополучия, отсутствие указаний на факторы риска в анамнезе у больной (сахарный диабет, обструктивные заболевания мочевыводящих путей, аномалии почек и мочевыделительной системы, иммунодефицитные состояния), свидетельствуют в пользу острого инфекционного процесса в мочевыделительной системе.

2.Бактериологический анализ мочи показан всем больным для выявления возбудителя заболевания и назначения адекватной антибактериальной терапии. При количественной оценке степени бактериурии у небеременных женщин с неосложненным пиелонефритом значимым считают уровень ≥ 10⁴ КОЕ/мл.

С учетом неоднозначности данных ультразвукового исследования почек необходимо выполнение в плановом порядке дополнительных визуализирующих методов обследования (в том числе экскреторной урографии и/или компьютерной томографии почек с контрастированием или магнито-резонансной томографии почек). Целью вышеназванных методов будет подтверждение или опровержение диагностированных на УЗИ структурных изменений в почках, выявление нарушений пассажа мочи, диагностика заболеваний, провоцирующих развитие пиелонефрита (мочекаменной болезни, опухолей и аномалий развития почек и мочевыводящих путей).

3. Лечение внебольничного неосложненного пиелонефрита проводят в амбулаторных условиях.

Существуют следующие показания для госпитализации пациентов при пиелонефрите:

· вторичный характер пиелонефрита (экстренная госпитализация в урологическое отделение в связи с потенциальной необходимостью оперативного лечения);

· наличие осложненного течения первичного пиелонефрита (абсцессы, карбункулы почек, паранефриты, уросепсис, инфекционно-токсический шок, острое почечное повреждение);

· неэффективность проводимого амбулаторного лечения пиелонефрита;

· социальные показания.

4. Препаратами выбора при неосложненном первичном внебольничном пиелонефрите у небеременных женщин будут фторхинолоны (ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день, или левофлоксацин 500 мг 1 раз в день, или норфлоксацин 400 мг 2 раза в день, или офлоксацин 400 мг 2 раза в день).

Препараты альтернативного выбора - цефалоспорины 2-3 поколения (цефуроксим 250 мг 2 раза в день, цефподоксим 100 мг 2 раза в день, цефтибутен или цефиксим 400 мг 1 раз в день) или защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота 500/125 мг 3 раза в день).

Лечение производится преимущественно пероральными антибактериальными препаратами. При невозможности принимать пероральные средства (тошнота, рвота) назначается ступенчатая терапия со стартовым парентеральным введением препарата и последующим (после улучшения самочувствия) переводом на прием пероральных форм препаратов.

Длительность терапии обычно составляет 10-14 дней, редко она может быть пролонгирована до 21 дня. Об эффективности терапии судят по исчезновению клинических проявлений заболевания, нормализации показателей общего анализа мочи (клинико-лабораторное выздоровление) и исчезновению бактериурии (микробиологическое выздоровление).

5. С целью профилактики рецидивов возможно использование сока клюквы (уровень доказтельности 1 b, степень рекомендаций С).

Эталоны ответа к задаче 101:

1. Осн.: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хроническая форма, стадия обострения, средней степени тяжести. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки, по задней стенке, d 0,7 см. Соп.: Хронический поверхностный гастрит, ассоциированный с НР и приемом НПВС, ст. обострения.

1. Инфекционный фактор (НР), генетическая предрасположенность, нарушение режима и характера питания, прием лекарственных препаратов, обладающих ульцерогенными свойствами (НПВС, ГКС), нарушение моторно- эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (дуодено-гастральный рефлюкс желчи), курение и употребление спиртных напитков, наличие гастрита, дуоденита, функциональных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки, психоэмоциональные факторы

1. Язвенная болезнь с клинической картиной выраженного обострения: сильный болевой синдром, рвота, большие и/ или глубокие язвы, длительно не рубцующаяся язва. Обнаружение изъязвлений в желудке, требующих дифференциального диагноза между доброкачественными язвами и раком желудка. Признаки желудочно-кишечного кровотечения (мелена, рвота кровью и др.), перфорации и пенетрации язвенного дефекта (экстренная госпитализация в хирургическое отделение).

1. Язвенное кровотечение. Перфорация язвы. Пенетрация язвы. Стеноз в области язвенного дефекта (пилоростеноз и др.). Перивисцериты. Малигнизация язвы.

1. Эрадикационная терапия (омепразол 20 мг х 2 раза /сутки + амоксициллин 1 г х 2 р/сутки+ кларитромицин 0,5 г 2р/ сутки в течение 10 –14 дней)

Противосекреторная терапия в течение 2–4 недель:

- ИПП (омепразол 20х2 р/сутки, рабепразол 20 мг/сутки, лансопразол 30 мг/сутки, пантопразол 40 мг/сутки) по 20 мг 2 р/сутки;

-блокаторы Н-рецепторов гистамина (фамотидин 20 мг 2 р/сутки);

-антациды обволакивающего действия (фосфалугель, алмагель, маалокс) по 1 доз. ложке при изжоге между приемом пищи и на ночь.