Алгоритм однократной дозы применения метотрексата ( RCOG (2016) )

День терапии	Обследования	Доза метотрексата
1	бета-ХГЧ сыворотки крови, трансвагинальное сканирование, печеночные пробы, общий анализ крови, группа крови, мочевина, электролиты	50 мг/м2 метотрексата в/м
4	бета-ХГЧ сыворотки крови
7	бета-ХГЧ сыворотки крови

Тактика:

· Если бета-ХГЧ снизится менее, чем на 15% за 4–7 дней, повторно – ТВС и Метотрексат 50 мг/м ², если есть признаки ВБ.

· Если бета-ХГЧ уменьшится более, чем на 15% за 4–7 дней, повторяют исследования β-ХГЧ 1 раз в неделю до уровня менее 15 МЕ/л.

 

 

Приложение В. Информация для пациент а

Внематочная беременность - это патологическое состояние беременности, при котором оплодотворенная яйцеклетка закрепляется вне полости матки. Эктопическая беременность относится к категории повышенного риска для здоровья женщины, без оказания врачебной помощи она может привести к смертельному исходу.

При малейшем подозрении на возникновение внематочной беременности, требуется срочное обращение в гинекологическое отделение.

По статистическим данным, рост частоты проявления внематочной беременности связывается с увеличением количества воспалительных процессов внутренних половых органов, увеличением числа хирургических операций с целью контроля над деторождением, использование ВМК, лечением отдельных форм бесплодия и искусственным оплодотворением.

В случае несвоевременной диагностики и без адекватного лечения внематочная беременность может представлять опасность и для жизни женщины. Кроме того, внематочная беременность может привести к бесплодию. У каждой 4-й пациентки развивается повторная внематочная беременность, у каждой 5-6 возникает спаечный процесс в малом тазу, а у 3/4 женщин после оперативного лечения возникает вторичное бесплодие.

Предотвращение внематочной беременности невозможно, но сократить риск летального исхода сможет динамическое посещение врача-гинеколога. Входящие в категорию повышенного риска беременные должны проходить полноценное обследование для исключения запоздалого определения эктопической беременности.

 

 

Приложение Г1.

 

Клиническая картина определяется течением ВБ [1].

 

Клиническое течение	Симптоматика
По типу разрыва плодовместилища	· Резкое начало · Боли в животе – выражены · Симптомы раздражения брюшины – резко положительны · Нависание сводов влагалища – выражено · Резкая болезненность при смещении шейки матки · Клиника геморрагического шока
По типу аборта	· Боли в животе слабо выражены/отсутствуют · Симптомы раздражения брюшины слабо положительны/отсутствуют
ВБ шеечной локализации	· Отсутствие кровяных выделений из половых путей · Скудные кровяные выделения из половых путей · Обильные кровяные выделения из половых путей (профузное кровотечение, клиника геморрагического шока) · Болевой синдром отсутствует во всех случаях
Случаи беременности неизвестной локализации	· Уровень β-ХГЧ 1000-1500 МЕ/л при отсутствии визуализации плодного яйца трансвагинальным датчиком

Паспорт таблицы:

Клиническая картина определяется течением внематочной беременности - The clinic of ectopic pregnancy.

Таблица состоит из 2 столбцов: в левом столбце – варианты течения заболевания, в правом столбце – возможные клинические проявления.

Рекомендации по оценке соотношения уровня β-ХГЧ и результатов УЗИ у клинически стабильных пациенток (Good practice points, Queensland Clinical Guidelines, 2014) [4]

 

β-ХГЧ и ТВС	Тактика
бета-ХГЧ менее 2000 ЕД/л	Повторить трансвагинальное сканирование (ТВС) и определить уровень бета-ХГЧ через 48–72 часа
бета-ХГЧ более 2000 ЕД/л и ТВС: в матке беременности нет, увеличение придатков и/или свободная жидкость в брюшной полости	Высокая вероятность внематочной беременности
бета-ХГЧ более 2000 ЕД/л и ТВС: в матке беременности нет, в брюшной полости патологических изменений не обнаружено	Повторить ТВС и бета-ХГЧ через 48–72 часа
Снижение или малый прирост β-ХГЧ (диагностически незначимый)	Беременность не прогрессирует (маточная или внематочная) Обеспечить надлежащее обследование для уточнения диагноза и последующих мер для элиминации беременности

 

Паспорт шкалы:

Рекомендации по оценке соотношения уровня бета-ХГЧ и результатов УЗИ у клинически стабильных пациенток - Recommendations for assessing the level of β-hCG and ultrasound results in clinically stable patients.

Таблица состоит из 2 столбцов: в левом столбце – уровень бета-ХГЧ, данные УЗИ, в правом столбце – тактика ведения пациента.

Полученные сведения позволяют выбрать тактику ведения и наблюдения пациента.

 

 

[1] Приказ МЗ РФ № 363 «Об утверждении инструкции по применению компонентов крови» от 25 ноября 2002 г.

[2] Приказ № 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов» от 2 апреля 2013 г

 

[3] Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12.11.2012 г. № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».