Анестезия и интенсивная терапия

· У пациенток с внематочной беременностью и массивной кровопотерей для остановки кровотечения и стабилизации состояния необходимо соблюдать следующие принципы: принцип контроля за повреждением (акушер-гинеколог, хирург), принцип контроля за реанимацией (анестезиолог-реаниматолог), принцип контроля за гемостазом (анестезиолог-реаниматолог, трансфузиолог) (уровень достоверности доказательств и уровень убедительности - GPP - сложившаяся клиническая практика) [20, 54].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

 

Оценка тяжести кровопотери и коагулопатии

  Для оценки тяжести кровопотери традиционно используют шкалу (табл. 1) American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support (ATLS) [54].

Таблица 1

Оценка степени тяжести кровопотери

Показатель	Степень I	C тепень II	Степень III	Степень IV
Потеря крови, мл	<750	750–1500	1500–2000	>2000
Пульс, уд в мин	<100	≥100	>120	>140
Артериальное давление	норма	норма	снижено	снижено
Пульсовое давление, мм рт. ст.	норма	снижено	снижено	снижено
Частота дыханий, в мин	14–20	20–30	30–40	>40
Диурез, мл/ч	>30	20–30	5–15	Анурия
Сознание	Легкое беспокойство	Умеренное беспокойство	Беспокойство спутанность	Сонливость

Определение массивной кровопотери

· Кровопотеря более 30% ОЦК или 1,5 л (приказ № 183)

· Кровотечение более 150 мл в минуту с потерей более чем половины ОЦК

· Систолическое АД менее 90 мм рт ст и/или применение вазопрессоров при предполагаемом геморрагическом шоке

· Замена 50% ОЦК в течение трех часов

· Замена одного ОЦК в течение 24 ч

· Необходимость переливания более 4 единиц эритроцитов в течение 1 часа и прогнозирование продолжения трансфузии

· Прогнозируемое переливание более 10 единиц эритроцитов в течение 24 ч

· У пациенток с внематочной беременностью помимо стандартизированных лабораторных тестов (количество тромбоцитов, концентрация фибриногена, МНО, АПТВ, ПДФ) для диагностики ДВС синдрома (коагулопатии) рекомендуется использовать тромбоэластометрию (ТЭГ/ROTEM), обеспечивающую мониторинг состояния системы гемостаза во время кровотечения [55, 56, 57].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)      

  В экстренной ситуации необходимо пользоваться общепринятым набором лабораторных тестов оценки системы гемостаза [58, 59, 60, 61, 62] для возможности быстрого принятия решения о проведении заместительной терапии (табл. 2).

Таблица 2

Оценка основных лабораторных параметров для экстренной коррекции

Параметр	Норма при острой кровопотере	Критические изменения
Гемоглобин	70-90 г/л	Менее 70 г/л
Количество тромбоцитов	150- 350 тыс в мкл	менее 50 тыс. в мкл
Концентрация фибриногена	2-4 г/л	Критическое снижение – менее 2,0 г/л
МНО – международное нормализованное отношение	1,0 – 1,3	Критическое увеличение – более 1,5 от нормы
Активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время –АПТВ, АЧТВ	28-32 с	Критическое увеличение – более чем в 1,5-2 раза выше нормы
Продукты деградации фибрина-фибриногена ПДФФ (D -димер)		Увеличение
Тромбоэластография	Гиперкоагуляция	Гипокоагуляция

  Оценка тяжести ДВС синдрома при кровопотере проводится по общепринятой шкале International Societyon Thrombosis and Haemostasis, 2001 (табл.3) [63, 64, 65, 66]

Таблица 3

Шкала диагностики явного (с кровотечением) ДВС-синдрома

Есть ли у пациента заболевание, соответствующее ДВС-синдрому?

Если да, то переходим к шкале:

Показатель	Баллы
Количество тромбоцитов более 100*109 50-100*109 менее 50*109	0 1 2
Растворимые мономеры фибрина/продукты деградации фибрина Нет увеличения Умеренное увеличение Значительное увеличение	0 2 3
Увеличение протромбинового времени Менее чем на 3 с От 3 до 6 с Более чем на 6 с	0 1 2
Фибриноген Более 1 г/л Менее 1 г/л	0 1

Сумма баллов более 5 – явный ДВС-синдром

  При сумме баллов более 5 – абсолютные показания для проведения заместительной терапии компонентами крови и факторами (концентратами факторов) свертывания крови.

При диагностике ДВС-синдрома с клиническим кровотечением – абсолютные показания для проведения заместительной терапии компонентами крови и факторами (концентратами факторов) свертывания крови.