Острый инфекционный эндокардит

Появлению эндокардита предшествует гнойная инфекция (пневмокок­ковый менингит, септический тромбофлебит, стафилококковый абсцесс). Можно сказать, что при остром септическом эндокардите источник ин­фицирования сердечно-сосудистой системы обычно достаточно очевиден.

Острый инфекционный эндокардит чаще развивается у лиц, не стра­дающих какими-либо заболеваниями сердца.

Острый эндокардит характеризуется молниеносным течением, выра­женной интермиттирующей лихорадкой, имеющей два пика температу­ры в течение суток, с ознобами. Появляются многочисленные петехии. Эмболический синдром достигает большой выраженности. Узелки Ослера встречаются реже. На сетчатке выявляются небольшие геморра­гии, имеющие форму пламени свечи с бледным пятном в центре (пятна Рота). При эмболическом повреждении почек возникает гематурия. Возможно развитие диффузного гломерулонефрита. Деструкция клапа­нов сердца может осложниться разрывом сухожильных хорд или пер­форацией створок, что быстро приводит к прогрессированию сердечной недостаточности. После септической эмболии часто возникают септи­ческие абсцессы.

Параклинические данные

Для септического эндокардита характерен нейтрофильный лейкоци­тоз. Подострое течение болезни сопровождается нормохромной анемией. Скорость оседания эритроцитов увеличена. Повышается содержа­ние сывороточных иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных ком­плексов. Снижается уровень гемолитического сывороточного компле­мента. Нередко выявляют микрогематурию и протеинурию. С помощью ЭхоКГ выявляют больных с обширными вегетациями или больных с имевшимися ранее недиагносцированными изменениями клапанов сер­дца (например – двустворчатый аортальный клапан). ЭхоКГ дает возможность опре­делить возможность срочного оперативного лечения больных с остро развившейся недостаточностью клапана аорты и выраженной объемной перегрузкой левого желудочка. С помощью ЭхоКГ нельзя выявить веге­тации размером менее 2 мм, а также отдифференцировать активные, све­жие вегетации от зарубцевавшихся поражений. ЭхоКГ исследование по­зволяет обнаружить вегетации у 43-80% больных с эндокардитами.

Исследование культур крови в большинстве случаев септического эн­докардита дает положительные результаты. Для подтверждения бакте­риемии берут 3-5 проб крови по 20-30 мл с интервалом, зависящим от особенностей клинического течения заболевания.

Дифференциальная диагностика

При обнаружении одновременно нескольких признаков септического эндокардита диагностика обычно не представляет затруднений. В част­ности, лихорадка, петехии, спленомегалия, микрогематурия и анемия у больного с наличием шума в сердце с большой вероятностью указы­вают на септический эндокардит.

Если же у больного выявляют, лишь, отдельные симптомы болезни, диагностика усложняется. Длительно существующая лихорадка у боль­ных с ревматизмом подозрительна в плане септического эндокардита. Диагноз септического эндокардита следует иметь в виду при обследова­нии больного с лихорадкой и шумом в сердце.

Септический эндокардит следует дифференцировать с: ревматизмом высокой степени активности; системными заболеваниями соединитель­ной ткани; опухолевым процессом различной локализации; лимфогра­нулематозом.

Лечение

Основные принципы: раннее начало; учет чувствительности микро­флоры к антибиотикам; высокие дозы антибиотиков; длительность ле­чения (более 6 недель).

Септический эндокардит служит примером заболеваний, при которых препараты, обладающие только бактериостатическим действием, неэффективны. Излечение возможно лишь при использовании препаратов с бактерицидным эффектом. Наилучшие результаты достигаются в тех случаях, когда антимикробный препарат, эффективный в отношении инфицирующего микроорганизма, назначается в ранние сроки и в боль­шой дозе, а лечение продолжается в течение относительно длительного времени.

В большинстве случаев лечение приходится начинать еще до иденти­фикации возбудителя. Поэтому целесообразно сразу использовать ком­бинацию двух антибиотиков с бактерицидным действием.

Так, если нет указаний на непереносимость пенициллина, его вводят 4-6 раз в день парентерально в дозе 16-20 млн. ЕД в сочетании с аминогликозидами, например гентамицином в дозе 3-4 мг/кг/сут. в 3 при­ема с интервалом 8 часов.

Если через 3-5 дней от начала лечения эффекта не наблюдается, то следует увеличить дозу пенициллина до 20-40 млн. ЕД/сут., вво­дя его в равных дозах внутривенно каждые 2-4 часа, или заменить пенициллин ампициллином в дозе 6-10 г/сут. (в/м 3 раза в сутки).

При неэффективности сочетания двух антибиотиков в высоких дозах (пенициллинового ряда и аминогликозидов) можно подключить к ним третий антибиотик из группы цефалоспоринов. Например, такая схема: ампициллин 6 г/сут., гентамицин 240-300 мг/сут., кефзол 6 г/сут. Такая комбинация антибиотиков часто приводит к осложнениям и дол­жна применяться лишь в крайнем случае.

При непереносимости пенициллина, лечение септического эндокар­дита начинают с макролидов – эритромицин по 1 г три раза в сутки в/в капельно.