Чрескожная ангиопластика и стентирование сонных артерий

Одной из наиболее важных проблем медицины является лечение нарушений мозгового кровообращения. Это обусловлено очень большой распространенностью цереброваскулярных заболеваний, в структуре которых ведущее место занимают нарушения кровообращения ишемического характера, обусловленные атеросклерозом.

До недавнего времени лечение поражений ветвей дуги аорты было только оперативным. Довольно долго поражение сонных артерий считалось неподходящим объектом для использования рентгеноэндоваскулярных методов лечения. Основная причина этого – рыхлый, изъязвленный характер бляшки с тромботическими наложениями, который наиболее часто отмечается в бифуркации сонной артерии, что подтверждено патологоанатомическими исследованиями.

Хотя первые операции каротидной ангиопластики датируются 1977-80 гг, два потенциально грозных осложнения сдерживали широкое внедрение метода: острый тромбоз в месте вмешательства и дистальная эмболия сосудов головного мозга. С внедрением и быстрым развитием технологии стентирования проблема острой окклюзии получила свое решение. В итоге результаты эндоваскулярных вмешательств на сонных артериях вплотную приблизились к результатам традиционной открытой каротидной эндартерэктомии. Однако широкое внедрение метода все еще сдерживалось высоким риском эмболических осложнений при эндоваскулярных вмешательствах. Для решения проблемы эмболии в свою очередь были предложены устройства, способные улавливать мелкие эмболы в просвете сонных артерий. Такого рода устройства в настоящее время получили широкое распространение и позволили добиться результатов, которые не уступают, а в ряде случаев и превосходят результаты открытых хирургических вмешательств на сонных артериях. Преимущества эндоваскулярных методов обусловлены тем, что они не требуют длительного пережатия артерий (раскрытие стента осуществляется за 10-15 сек), выполняются без наркоза (напротив, важен контакт с больным во время операции), практически бескровны, не наносят косметических дефектов, могут при необходимости выполняться не один раз.

Показания и подготовка к эндоваскулярным вмешательствам на ветвях дуги аорты:

· Стеноз брахиоцефального ствола при наличии достаточного кровотока по левой внутренней сонной артерии.

· Стеноз подключичной артерии дистальнее устья позвоночной артерии.

· Стеноз 1-го сегмента подключичной артерии, сопровождающийся синдромом позвоночно-подключичного «обкрадывания».

· Стеноз подключичной артерии при окклюзированной позвоночной артерии на стороне поражения.

· Изолированные локальные стенозы внутренних сонных артерий.

· Гемодинамически не значимые стенозы (30 – 50%) внутренних сонных артерий с эмбологенной атеросклеротической бляшкой.

· Стеноз внутренней сонной артерии при высокой бифуркации общей сонной артерии.

· Больные с послеоперационными рестенозами.

Показания к эндоваскулярной ангиопластике брахиоцефальных артерий довольно широки. Алгоритм обследования включает в себя ультразвуковую допплерографию магистральных артерий, компьютерную томографию головного мозга, ангиографию брахиоцефальных артерий с церебральной ангиографией, транскраниальную допплерографию.

Все больные за двое суток до операции получают аспирин (по 325 мг один раз в день) и тиклид по 250 мг дважды в день (либо плавикс по 75 мг однократно). Во время операции больные получают от 10 000 до 15 000 гепарина. При стентировании сонных артерий допускается внутриартериальное введение папаверина. В последующие пять дней после операции всеп больные получали по 0,3 мг фраксипарина дважды в сутки. Больным после стентирования сонных артерий в течение 24 часов внутривенно вводят реополиглюкин 400 мл и трентал 10 мг. В течение месяца все больные продолжают получать аспирин и тиклид в вышеуказанной дозировке.

В бедренной артерии (а при необходимости и в подмышечной) устанавливается интродьюссер, через который специальный проводниковый катетер устанавливают в пораженной сонной артерии. По проводниковому катетеру под контролем рентгенотелевидения в сонную артерию вводят специальное устройство – фильтр, предназначенный для защиты мозга от дистальной эмболии. Затем в зону стеноза вводят баллонный катетер и раздувают его, добиваясь расширения просвета сосуда. После расширения баллон приводят в исходное состояние и удаляют. В зоне сужения устанавливают металлическую конструкцию – сетчатый стент, который служит для удержания калибра сосуда в расправленном состоянии и прижимает к сосудистой стенке рыхлые элементы деформированной атеросклеротической бляшки. После этого осторожно извлекают элементы доставочного устройства и сам фильтр. Довольно часто в ловушке фильтра обнаруживают материальные элементы – фрагменты бляшки, небольшие тромбы и т.д. В заключение операции выполняется контрольная артериография, отражающая непосредственный результат вмешательства.

Пациенты после успешной ангиопластики брахиоцефальных артерий обычно возвращаются к привычному ритму жизни практически сразу, без длительного реабилитационного периода, необходимого после открытых операций на брахиоцефальных артериях. При этом малотравматичность операций позволяет пациенту не менять привычную работу, что является психологическим фактором реабилитации после перенесенного вмешательства.

Анализ отдаленных результатов баллонной дилатации у больных с поражением брахиоцефальных артерий, по данным зарубежной литературы, показывает высокую эффективность данного метода при относительно невысокой частоте осложнений и в настоящее время может считаться операцией выбора.