Современные методы диагностики

Анализ данных литературы и собственного материала – клинических наблюдений более 200 больных, свидетельствует, что диагностика ИЭ для врачей первичного звена остается достаточно сложной задачей. При первом обращении к врачу в 60-70% случаях ставится ошибочный диагноз. Нередко сроки установления диагноза ИЭ после проявления первых симптомов затягиваются до 1,5-2,5 месяцев.

Во избежание диагностических ошибок у больных с подозрением на ИЭ необходимо придерживаться следующего алгоритма обследования.

Регистрация подъемов температуры тела. Для выявления кратковременных подъемов температуры тела больного термометрия проводится систематически, каждые 3 часа;

Выделение возбудителя из крови больного. Посевы крови на стерильность проводятся всем больным с подозрением на ИЭ, до назначения антибиотиков, с забором не менее трех образцов, с интервалом не менее 30 мин, или после кратковременной их отмены (если позволяет состояние пациента) в первые 1-2 суток после госпитализации. Более информативным является посев крови на стерильность на высоте лихорадки или при ознобе. Кровь получают путем пункции вены или артерии (не из катетера). Кожа в области пункции и крышка флакона со средой обрабатываются 2% раствором йода, затем 70% раствором спирта. Посевы проводятся в герметически закрытые флаконы, содержащие 50 мл стандартной питательной среды контроля стерильности. Необходимо произвести не менее 3 посевов крови на стерильность в течение 1-2 суток при подостром ИЭ, а при тяжелом состоянии больного или остром ИЭ, требующем незамедлительного начала антибиотикотерапии, каждые 30-60 минут. Одновременно с исследованием крови на стерильность проводится анализ проб мазков, взятых из передних отделов носа и зева.

Исследование периферической крови и мочи. Анализы периферической крови при ИЭ позволяют обнаружить анемию, лейкоцитоз, повышение СОЭ. Повторные исследования мочи помогают своевременно выявить присоединение почечного синдрома в виде протеинурии, гематурии, цилиндрурии, пиурии.

Исследование функционального состояния внутренних органов. Для оценки изменений со стороны внутренних органов и их выраженности проводятся биохимические исследования крови.

Исследование сердца. Аускультация позволяет выявить появление шума в сердце или изменение характера имеющейся шумовой картины. В диагностике ИЭ высокоинформативной является эхокардиография (ЭхоКГ). Обнаружение вегетаций является прямым признаком ИЭ. Эхокардиографические исследования позволяют оценить в динамике характер изменений со стороны камер сердца, происходящих вследствие перегрузок, на фоне поражения клапанов сердца, а также следить за динамикой формирования вегетаций. Следует отметить, что вегетации малых размеров, абсцессы миокарда, выраженность регургитации на клапанах лучше выявляются при чреспищеводной ЭхоКГ.

В настоящее время в диагностике инфекционного эндокардита получили популярность двухуровневые «критерии Duke», предложенные D.T.Durack с соавт. (1994) из Duke University Medical Center.

Большие критерии:

1. Положительные результаты посева крови.

А. наличие в двух отдельных пробах крови одного из типичных возбудителей ИЭ: группы НАСЕК

Б. Стойкая бактериемия (независимо от выявленного возбудителя), определяемая: в двух или более пробах крови, взятых с интервалом 12 ч., или в трех и более пробах, взятых с интервалом не менее 1 ч между первой и последней пробами.

2. Эхокардиографические признаки поражения эндокарда.

А. ЭхоКГ изменения, характерные для ИЭ: - подвижные вегетации, абсцесс фиброзного кольца, новое повреждение искусственного клапана.

Б. Развитие недостаточности (регургитации) клапана.

Малые признаки:

1. Наличие заболевания сердца, предрасполагающего к развитию ИЭ, или в/в введение наркотиков;

2. Лихорадка с повышением температуры тела выше 38 градусов;

3. Сосудистые осложнения (эмболии крупных артерий, септический инфаркт легкого, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, кровоизлияния в конъюнктиву);

4. Иммунные проявления (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор).

5. Микробиологические данные (положительные результаты посева крови, не соответствующие основному критерию или серологические признаки активной инфекции микроорганизмом, способным вызвать ИЭ).

6. Эхокардиографические данные (соответствующие диагнозу ИЭ, но не отвечающие основному критерию).

Диагноз ИЭ считается установленным, если присутствуют:

· два больших критерия;

· 1 большой и 3 малых критерия или

· 5 малых критериев.

Клинические наблюдения

В клинике госпитальной хирургии Башкирского государственного медицинского университета в период с января 1988 г. по январь 2006 г. пролечен 201 пациент с инфекционным эндокардитом в возрасте от 10 до 63 лет. Лица мужского пола составили 72,7%, женского 27,3%. Бактериологические исследования позволили выявить возбудителя в 44,1%. Первичный ИЭ составил 53,7% случаев, вторичный ИЭ 46,3%. Острое течение ИЭ наблюдалось у 26,8% больных, подострое у 60%, стадия ремиссии у 13,2%. В 73,6% случаях «мишенью» ИЭ явился один клапан, в 23,1% два и в 3,3% три. Структура пораженных клапанов сердца при ИЭ представлена в табл. 17.

Таблица 17