Эталоны правильных ответов к задаче №49

1. Учитывая характер жалоб больного (общая слабость, тошнота, отсутствие аппетита, многократная рвота), локализацию болевого синдрома (боли в эпигастрии, левом подреберье) можно предположить заболевание поджелудочной железы. Данные анамнеза (впервые подобные жалобы возникли 4 года назад, обострения бывают 3-4 раза в год, в течение 12 лет злоупотребляет крепкими спиртными напитками, данное ухудшение состояния возникло после очередного приёма алкоголя), позволяют сделать вывод о хроническом течении заболевания, с частыми обострениями, и алкогольной этиологии. Данные объективного осмотра (сухость кожных покровов, на коже груди и живота ярко-красные пятнышки, не исчезающие при надавливании, индекс массы тела снижен, при пальпации болезненность в левом подреберье, в зоне Шоффара и точке Дежардена, положительный симптом Кача), так же указывают на заболевание поджелудочной железы. Все вышеуказанное, позволяет поставить предварительный диагноз хронического панкреатита, алкогольной этиологии, с частыми рецидивами, в стадии обострения.

2. Для уточнения диагноза и правильной тактики ведения, согласно клиническим рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации, показано проведение следующего лабораторно-инструментального обследования: общий анализ крови (лейкоцитоз, ускорение СОЭ); определение амилазы в сыворотке крови, в моче, определение эластазы 1 в крови; копрограммы (полифекалия, креаторея, стеаторея), эластазы в кале, для уточнения внешнесекреторной функции поджелудочной железы; определение концентрации глюкозы натощак, гликемической кривой, для определения нарушения внутрисекреторной функции; проведение УЗИ органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны, для оценки размеров, структуры паренхимы, наличия конкрементов в протоках. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография должна быть проведена для выявления возможных участков стеноза протоков поджелудочной железы, конкрементов в протоках.

3. Проведенное дополнительное обследование позволяет подтвердить предварительный диагноз хронического панкреатита, в стадии обострения (лейкоцитоз, повышение СОЭ, амилазы сыворотки, эластазы1, диастазы мочи, при ультразвуковом обследовании, на фоне усиления эхогенности поджелудочной железы отмечается увеличение размеров её головки до 5 см, расширение главного панкреатического протока до 7 мм). Гипергликемия натощак и нарушение толерантности к углеводам, свидетельствует о нарушении внутрисекреторной функции поджелудочной железы. Внешнесекреторная функция сохранна, так как не выявлено изменений в копрограмме, количество эластазы1 в кале в пределах нормы. Характер поражения поджелудочной железы прослеживается при проведении УЗИ (участки кальцификации паренхимы поджелудочной железы); отсутствие конкрементов в протоках поджелудочной железы, при поведении эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

Учитывая все данные (жалобы, анамнез, объективный осмотр, лабораторно – инструментальное обследование), можно сформулировать клинический диагноз: Хронический кальцифицирующий панкреатит (алкогольной этиологии), болевая форма, часто рецидивирующее течение, с нарушением внутрисекреторной функции, стадия обострения. Нарушение толерантности к углеводам.

4. Лечение должно включать: этиотропную терапию, диетические рекомендации, купирование болевого синдрома, уменьшение панкреатической секреции, заместительную терапию, лечение осложнений.

Исключение алкоголя.

Диета: на первые 3-5 дней назначают голод. Затем показана механически и химически умеренная щадящая диета с ограничением жиров и повышенным содержанием белка. Увеличение содержания белка достигается добавлением мяса, рыбы, творога, сыра. Исключение острых блюд, жареного, бульонов. Ограничение поваренной соли, исключаются грубая клетчатка (капуста, сырые яблоки, апельсины).

Антисекреторные препараты: Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов (ранитидин 150 мг 2 р/сут внутрь) или ингибиторы Н+, К+-АТФазы (омепразол 20 мг 2 р/сут внутрь) – для подавления желудочной секреции.

Для купирования болевого синдрома и снижения давления в протоковой системе поджелудочной железы спазмолитики (дротаверин 2 мл, папаверин 2 мл внутримышечно).

Ферментные препараты по потребности и в период обострения (панкреатин 10000ед по липазе с каждым приемом пищи).