Эталоны правильных ответов к задаче №11

1. На основании жалоб больной на приступообразный кашель со стекловидной трудно отделяемой мокротой и приступы удушья, можно выделить основной клинический синдром – бронхообструктивный. В анамнезе больной имеются такие факторы риска как: аллергические заболевания у родственников, контакт с веществами антигенной природы (шерсть) в связи с профессиональной деятельностью, частые острые респираторные заболевания, наличие аллергических реакций на медикаменты, пищевые продукты. В течение многих лет больная страдает аллергическим ринитом, что можно расценивать как фактор риска развития аллергического поражения нижних дыхательных путей. Впервые симптомы бронхиальной обструкции у пациентки возникают после перенесенного ОРВИ, что определяет значимость инфекционного фактора в качестве триггера заболевания. Яркие признаки бронхообструктивного синдрома развиваются у пациентки весной, в период цветения. Имеет значение положительный эффект от проводимой терапии бронхолитиками и антигистаминными препаратами. Таким образом, можно предположить развитие у больной аллергического поражения дыхательных путей. Ежедневные дневные и ночные симптомы указывают на тяжелое течение болезни, серия приступов удушья в день поступления определяет фазу обострения болезни. Объективное обследование больной выявляет внелегочные проявления аллергии – волдыри на кистях, затрудненное носовое дыхание. Наличие бронхообструктивного синдрома подтверждается при аускультации - выслушиваются сухие свистящие хрипы в большом количестве. Наличие цианоза свидетельствует в пользу вентиляционно-перфузионных нарушений, тахипное, перкуторный коробочный звук над областью легких – признак эмфиземы.

На основании клинических синдромов, факторов риска развития болезни можно поставить предварительный диагноз: «Бронхиальная астма, смешанный клинико-патогенетический вариант, тяжелое течение в фазе обострения, неконтролируемая. Эмфизема легких. ДН I ст.».

2. Больной необходимо провести следующие обследования: общий анализ крови, определение глюкозы, мочевины, креатинина, общего холестерина, общего белка, определение уровня калия, натрия, гематокрита, общий анализ мочи, электрокардиографическое исследование, рентгенографию органов грудной клетки, спирографическое обследование с выполнением пробы с бронходилататором, осмотр ЛОР-врача.

3. Принимая во внимание жалобы больной на приступообразный кашель со стекловидной трудно отделяемой мокротой и приступы удушья, можно выделить основной клинический синдром – бронхообструктивный.

У больной имеются такие факторы риска как: аллергические заболевания у родственников, контакт с веществами антигенной природы (шерсть) в связи с профессиональной деятельностью, частые острые респираторные заболевания, наличие аллергических реакций на медикаменты, пищевые продукты. В течение многих лет больная страдает аллергическим ринитом, что можно расценивать как фактор риска развития аллергического поражения нижних дыхательных путей. Впервые симптомы бронхиальной обструкции у пациентки возникают после перенесенного ОРВИ, что определяет значимость инфекционного фактора в качестве триггера заболевания. Однако яркие признаки бронхообструктивного синдрома развиваются у пациентки весной, в период цветения. Имеет значение положительный эффект от проводимой терапии бронхолитиками и антигистаминными препаратами. Однако базисной противовоспалительной терапии не проводилось, что, вероятно, определило прогрессирование болезни. Таким образом, можно предположить развитие у больной аллергического поражения дыхательных путей. Основные клинические синдромы, факторы риска развития болезни, наиболее вероятным делают диагноз бронхиальной астмы.

Ежедневные дневные и ночные симптомы болезни указывают на тяжелое течение бронхиальной астмы, серия приступов удушья в день поступления определяет фазу обострения болезни.

Объективное обследование больной выявляет внелегочные проявления аллергии – волдыри на кистях, затрудненное носовое дыхание. Наличие бронхообструктивного синдрома подтверждается при аускультации - выслушиваются сухие свистящие хрипы в большом количестве. Наличие цианоза свидетельствует в пользу вентиляционно-перфузионных нарушений, тахипное, перкуторный коробочный звук над областью легких – признак эмфиземы.

Результаты лабораторно-инструментального обследования больной демонстрируют эозинофилию крови – признак общей аллергической реакции; эозинофилы мокроты, кристаллы Шарко-Лейдена - подтверждение местной аллергической реакции. Спирали Куршмана в мокроте свидетельствует о бронхообструкции. По результатам исследования ФВД выявлена генерализованная обратимая бронхиальная обструкция (тест с бронходилататором положительный, прирост ОФВ1 28%), соответствующая тяжелому течению БА (ОФВ1<60%). Результаты рентгенологического исследования подтверждают эмфизему легких – повышение воздушности, уплощение купола диафрагмы; указывают на диффузный воспалительный процесс в бронхах – утолщение стенок бронхов.

Клинический диагноз сформулирован следующим образом: «Бронхиальная астма, смешанный клинико-патогенетический вариант, тяжелое течения в фазе обострения, неконтролируемая. Эмфизема легких. ДН I ст.».

4. Учитывая тяжесть течения и обострение заболевания, больной целесообразно назначить небулайзерную терапию: ингаляционные глюкокортикостероиды 4 мг/сутки (пульмикорт по 2 дозированные ингаляции 2 раза в день) в сочетании β2-агонистами короткого действия (сальбутамол 2 дозированные ингаляции 4 раза в сутки). Необходимо также назначение системных глюкокортикоидов – преднизолон 30 мг в/в 1 раз в день 10 дней. После купирования обострения заболевания, больной необходимо длительное лечение ингаляционными глюкокортикостероидами (беклофорте с использованием дозированного ингалятора) в сочетании с b2-агонистами короткого действия (сальбутамол по потребности, но не более 6 ингаляций в сутки и пролонгированными), b2-агонистами продлённого действия (сальметерол - дозированный ингалятор по 1 вдоху 2 раза в день). Лечение следует проводить, контролируя изменения пиковой скорости выдоха (ПСВ) утром и вечером с ведением дневника пациента.