Неотложная терапия при травмах нервной системы

Некоторые неотложные состояния, не являющиеся синдромами и нуждающиеся в экстренных мероприятиях, требуют специального рассмотрения.

Черепно-мозговая травма. Все больные с черепно-мозговой травмой подлежат госпитализации. Всем пациентам требуется проведение компьютерной томографии для исключения субдуральных, субарахноидальных и внутримозговых гематом. При сохранности витальных функций больному нужно обеспечить покой, холод на голову, симптоматическую терапию (обезболивающие, седативные, снотворные) и коррекцию микроциркуляторных нарушений (венотоники, вазоактивные препараты, антиагреганты). При необходимости целесообразно раннее назначение антибактериальной терапии. Использовать нейролептики и наркотические анальгетики на догоспитальном этапе и до исключения внутричерепной гематомы не рекомендуется.

Постепенное угнетение сознания и ослабление контроля над функциями тазовых органов в большинстве случаев являются признаками сдавления вещества мозга внутричерепной гематомой, отека или вклинения мозга, которые требуют хирургического вмешательства. Развитие психомоторного возбуждения, гипертермии, коматозного состояния требует неотложных лечебных мероприятий (см. соответствующие разделы).

Повреждение позвоночника и спинного мозга требует особой осторожности при транспортировке больного. При оказании помощи пострадавшему при ДТП, падении с высоты нельзя перемещать пациента без специальных иммобилизирующих средств. Пострадавшего укладывают на щит в положении на спине, под коленные суставы подкладывают валик. Запрокидывание головы при повреждении шейного отдела позвоночника противопоказано. Неотложные лечебные мероприятия включают купирование нарушений дыхания и сердечной деятельности, боли, устранение задержки мочеиспускания. При выявлении признаков сдавления спинного мозга необходимо хирургическое вмешательство.

Неотложные состояния при конкретных нозологических формах неврологических заболеваний представлены в соответствующих главах учебника.

Вопросы для контроля

1. Каковы основные причины развития внутричерепной гипертензии?

2. Какие препараты применяются для лечения болевых синдромом в неврологии?

3. Как осуществляется эвакуация пострадавших с повреждением позвоночника?

Глава 36

НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ

Из многочисленных вариантов неотложных состояний в клинической неврологии наибольшую актуальность имеют нарушения сознания, в частности кома. Под нарушениями сознания понимают патологическое состояние, сопровождающееся неспособностью пациента полностью ориентироваться в месте, времени и собственной личности. Принято различать качественные (продуктивные) и количественные (непродуктивные) нарушения сознания.

К качественным нарушениям сознания относят делирий, онейроид, аментивный синдром, сумеречное расстройство сознания и ряд других состояний, рассматриваемых в структуре психических заболеваний.

Причинами могут стать патология головного мозга (травма, сосудистые нарушения, опухоль, инфекция, эпилепсия), дисметаболические расстройства (сахарный диабет, уремия, гипогликемия, печеночная кома, микседема), интоксикации (алкоголь, фосфорорганические соединения, наркотические и лекарственные средства). Внезапное нарушение сознания также может быть связано с падением артериального давления (например, при острой кровопотере, резком вставании или длительном стоянии), с воздействием факторов, активирующих вазовагальные рефлексы (боль, страх, эмоциональные потрясения, сдавление области каротидного синуса, кашель, мочеиспускание, дефекация), острыми сосудистыми нарушениями (инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма, эмболия легочной артерии).

Важно установить наличие осложнений комы (особенно если неизвестна продолжительность утраты сознания). Наиболее часто развиваются обезвоживание, задержка мочи и инфицирование мочевыводящих путей, пневмония, ишемия периферических участков тела, пролежни, общее переохлаждение (которое может быть как причиной, так и осложнением комы).

Степень нарушения сознания зависит от степени поражения восходящей ретикулярной активирующей системы. Выделяют следующие количественные нарушения сознания:

– оглушение (от умеренного до глубокого) – у пациентов частично сохраняется возможность ориентироваться в месте, времени и собственной личности, однако отмечаются выраженная сонливость, снижение памяти, быстрая истощаемость, затруднения с пониманием сложных фраз; ответы больного односложны, с длинными паузами, часто ошибочны; все реакции на внешние раздражители носят замедленный характер;

– сопор – дезориентация и угнетение психической активности носят ярко выраженный характер. Наблюдаются мимико-соматические и голосовые реакции на сильные внешние раздражители, однако реакции не всегда целенаправленны, быстро истощаются; добиться устойчивого внимания и адекватного контакта с больным не удается;

– кома – полная утрата сознания, сопровождающаяся нарушением деятельности всех анализаторов и расстройством жизненно важных функций.