Заместительная терапия при недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы

Заместительную терапию микросферическими панкреатическими ферментами следует назначать всем новорождённым с МВ, имеющим клинические проявления кишечного синдрома (49% всех новорожденных) или низкую концентрацию эластазы-1 в кале. При проведении заместительной терапии необходимо контролировать:

- показатели копрограммы;

- частоту и характер стула;

- ежемесячную прибавку массы тела и динамику роста пациента.

Для восстановления адекватной ассимиляции жира следует применять высоко­эффективные панкреатические ферменты. При этом применении в большинстве случаев удаётся компенсировать стеаторею и уменьшить дефицит массы тела без применения специализированных биологически активных добавок к пище.

Одним из важных показателей адекватности лечения и компенсации состояния больного считают динамику прибавки массы тела (у детей) и ИМТ (у взрослых). Дефицит массы тела развивается вследствие: нарушения переваривания и усвоения жиров и белков, обусловленного недо­статочностью экзокринной функции поджелудочной железы; недостаточного потребления пищи при плохом самочувствии пациентов; относительно высоких темпов утилизации энергии, что обусловлено повы­шенной нагрузкой на органы дыхания; «хронического инфекционно-воспалительного процесса в лёгких с частыми обострениями.

При устранении дефицита массы тела значительно улучшается прогноз заболе­вания в целом. У больных повышается активность, возникает стремление к заня­тию физическими упражнениями, улучшается аппетит.

При синдроме мальабсорбции у больных МВ следует назначать современные препараты панкреатических ферментов. Современные ЛС для заместительной ферментной терапии, широко применяемые в медицинской практике, представля­ют собой микрогранулы или минисферы, содержащие панкреатические ферменты [дозу препарата обычно выражают в активности по липазе — в единицах действия (ЕД)], покрытые оболочкой и помещённые в желатиновые капсулы. Такие лекар­ственные формы растворяются только в щелочной среде двенадцатиперстной кишки, не разрушаясь в кислой среде желудка, что обеспечивает максимальную эффективность препарата.

Ферменты следует принимать во время еды в 2 возможных вариантах: всю дозу препарата принимают непосредственно перед едой или общую дозу предварительно делят на 2 части — одну часть принимают перед едой, другую - между первым и вторым блюдом.

Панкреатические ферменты не следует принимать после еды. Капсулы с мелки­ми, покрытыми оболочкой микрогранулами или минисферами можно вскрывать и принимать их содержимое одновременно с небольшим количеством пищи, а если больной МВ уже достаточно взрослый — проглатывать целиком, не вскрывая. Подбирать дозу ферментных препаратов для заместительной терапии по поводу недостаточ­ности экзокринной функции поджелудочной железы следует индивидуально. При подборе дозы микросферических панкреатических ферментов при МВ целесоо­бразно придерживать следующих рекомендаций:

· детям грудного возраста следует принимать около 4000 ЕД на 100-150 мл молока;

· детям старше года: по 2000-6000 ЕД/кг массы тела ребёнка в сутки;

· по 500-1000 ЕД/кг массы тела ребёнка перед (или во время) основным

приёмом пищи;

· по 250-500 ЕД/кг массы тела ребёнка перед (или во время) дополнитель­ным приёмом пищи.

Повышенная кислотность желудочного или панкреатического соков может стать причиной отсутствия клинического эффекта от приёма заместительной ферментной терапии (неэффективны дозы принимаемых во время еды пре­паратов, превышающие 3000 ЕД/кг массы тела пациента). При этом оболочка микрогранул или минисфер в кислой среде двенадцатиперстной кишки и тонкого кишечника не растворяется и фермент не действует. В этом случае в течение дли­тельного времени следует принимать ЛС, угнетающие секрецию соляной кисло­ты слизистой желудка: антагонисты Н2-рецепторов гистамина или ингибиторы протонного насоса.

К сожалению, современная медикаментозная терапия не может полностью устранить признаки недостаточности поджелудочной железы при МВ, нецелесообразно и даже опасно постоянно повышать дозу ферментов при сохранении только стеатореи. При неэффективности заместительной ферментной терапии и длительно сохраняющихся выраженных клинических признаках синдрома мальабсорбции необходимо провести тщательное дополнительное обследование. I

Совместно с препаратами панкреатических ферментов необходимо постоянно принимать жирорастворимые витамины (А, Д, Е и К). У больных МВ, не принимающих витамины, часто развивается гиповитаминоз А. Низкое содержание витамина Е в плазме клинически может длительно не проявляться. Витамин К следует назначать пациентам при появлении признаков поражения печени и при длительном приёме противомикробных лекарственных препаратов. При подборе суточной дозы жирорастворимых витаминов пациентам с МВ необходимо учитывать, что она должна превышать стандартную возрастную дозу в 2 раза и более раз (табл.4).

Таблица 4. Рекомендуемые суточные дозы жирорастворимых витаминов для больных муковисцидозом.

Генная терапия

Продолжаются исследования по применению генной терапии при МВ. Уже разработаны векторы, содержащие интактный ген муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости. К сожалению, в ходе исследований на введение этих препаратов возникали дозозависимые побочные воспалительные и иммунологические реакции. Возможно, пройдёт ещё 5-10 лет до практического применения этих методов лечения заболевания.