Тема: Этапы сестринского процесса. Понятие о стандартах сестринской деятельности.

Цель: познакомить студентов со структурой сестринского процесса

Студенты должны знать:

· Основные понятия и термины

· Цель сестринского процесса

· Этапы сестринского процесса их взаимосвязь и содержание каждого этапа

· Значение стандартных планов ухода за пациентом

 

Понятие о сестринском процессе.

Сестринский процесс – это систематический метод определения ситуации, в которой находится пациент и медицинская сестра, и возникающих в этой ситуации проблем, в целях выполнения плана ухода, приемлемого для обеих сторон.

 

Все модели сестринского дела включают в себя 4 аспекта сестринского дела:

1. пациент
2. сестринское дело
3. окружающая среда
4. здоровье

 

Сестринский процесс включает 5 этапов:

1. Сестринское обследование или сбор информации
2. постановка сестринских диагноза или выявление проблем
3. планирование
4. реализация плана
5. оценка эффективности труда. Переоценка состояния пациента.

 

I. Этап – сбор информации о состоянии пациента.

Цель: собрать, проверить и фиксировать в сестринской истории болезни сведения о пациенте с целью формирования базы данных для организации индивидуального ухода.

Основные действия: сбор данных для сестринской истории болезни с точки зрения нарушения удовлетворения 14 основных человеческих потребностей (по Маслоу).

 

Источники информации о пациенте:

1) Расспрос пациента

2) Физическое исследование пациента по органам и системам

3) Знакомство с медицинской историей болезни

4) Беседа с врачом

5) Беседа с родственниками пациента

6) Чтение медицинской литературы и специальной литературы по уходу

 

Обследование.

Субъективное объективное

Основной метод – опрос, который Состоит из основного метода и

проводится по схеме вспомогательного

1. Инспекция или осмотр

1. Выясняются основные жалобы 2. пальпация
2. Выясняется история заболевания 3. Аускультация
• Детализация жалоб 4. Перкуссия
• Опрос по системе, на которую

указана жалоба

· Опрос по остальной системе

· Динамика заболевания

1. История жизни.

· Условия, в которых рос и развивался

· Бытовые условия раньше и сейчас

· Профессиональные вредности

· Здоровье членов семьи

· Наследственные заболевания

· Состояние аллергической статности

· Наличие вредных привычек

 

II. Этап – постановка сестринских проблем.

 

Сестринский диагноз – симптоматичный или синдромный диагноз, ориентированный на удовлетворение жизненноважных физиологических и психологических потребностей пациента.

В центре любой сестринской проблемы всегда лежит нарушение удовлетворения какой – либо потребности.

Каждый диагноз медсестра должна по возможности увязать с конкретным пациентом. Сестринский диагноз поэтому обычно состоит из 2-х частей.

Например: «Тревога, Связанная с социальной изоляцией пациента»

______ ______________________________________

1 2

 

Цель: сформулировать сестринские проблемы

 

Основные действия:

1. Интерпретация данных:

• Оценка значимости данных
• Формирование групп данных

1. Формулирование сестринского диагноза
2. Выбор приоритетных проблем

Медсестра рассматривает не заболевание, а реакцию пациента на болезнь и своё состояние. Эта реакция может быть: (приложение №2)

1. физиологическая
2. психологическая и духовная
3. социальная

	настоящие		потенциальные

 

 

(те проблемы, возникновение которых

Может быть предотвращено при условии

Организации качественного ухода)

 

		проблемы

 

 

симптомы

синдромы

 

 

Приоритеты – это первоочередные проблемы пациента, то что наиболее тяготит в настоящий момент, является для него главным сейчас, самым мучительным. Приоритетами могут быть как настоящие (одышка, головная боль, отёки и т.д.), так и потенциальные (риск суицидальной попытки, риск развития лёгочного кровотечения и т.д.) проблемы пациента.

 

III. Этап – планирование.

 

Во время планирования отдельно для каждой приоритетной проблемы формулируются цели и план ухода.

Постановка целей необходима по двум причинам:

1. они дают направление для индивидуального сестринского вмешательства
2. используются для определения степени эффективности вмешательства

 

Требования к постановке целей:

1. Цели должны быть реальными, достижимыми.
2. необходимо установить конкретно сроки достижения каждой цели.

По срокам цели делят на:

· краткосрочные (меньше одной недели)

· долгосрочные (недели, месяцы, часто после выписки).

1. Цели должны находится в пределах сестринской компетентности
2. Цель должна формулироваться в пределах сестринской компетентности

 

 

 

После формулировки целей медсестра составляет собственно план ухода за пациентом – письменное руководство по уходу, представляющее собой подробное перечисление специальных действий медсестры, необходимых для достижения целей и ухода. План должен быть конкретным.

При составлении плана медсестра может руководствоваться соответствующим стандартом сестринского вмешательства.

Стандарт – перечень мероприятий, обеспечивающих качественный уход за пациентом по данной сестринской проблеме.

Медсестра имеет право исключить любой пункт стандарта из своего плана ухода, либо наоборот – дополнить план действия, не предусмотренными стандартом, но она должна уметь обосновать точку зрения по каждому пункту.

 

IV. Этап – реализация плана ухода.

 

Цель: сделать всё необходимое для выполнения плана.

Основные действия: выполнение постоянных задач.

Всё что медсестра наметила на бумаге, теперь она должна претворить в жизнь – самостоятельно или с помощью технической медсестры.

Сестринские действия подразумевают сестринских вмешательств:

1. зависимое
2. независимое
3. взаимозависимое

 

Зависимое вмешательство – это такие м/с, которые выполняются по требованию или под наблюдением врача. К примеру: инъекции антибиотиков каждые 4 часа, смена повязок, промывание желудка.

 

Однако м/с обязана определить правильно ли определена доза, учтены ли противопоказания к назначению препарата, совместимо ли это лекарственное средство с другими, оптимален ли путь введения и т.д.

Прояснения указаний входит в компетенцию м/с. Сестра, выполняющая неверное или ненужное предписание, профессионально не компетентна и в той же степени ответственна за последствия ошибки.

 

Независимое вмешательство – это действия, осуществляемые медсестрой по собственной инициативе и руководствуясь собственными соображениями, автономно, без прямого требования со стороны врача.

Примеры:

1. оказание помощи в самообслуживании,
2. наблюдение за реакцией пациента на болезнь и за его адаптацией к болезни,
3. наблюдение за реакцией лечения и за адаптацией к лечению,
4. обучение пациента приёмам лечения и ухода за собой, например: самомассажу, гигиене,
5. советы пациенту относительно его здоровья,
6. рекомендации пациенту относительно восстановительной активности и отдыха в течение дня,
7. планирование мероприятий ухода вместе с пациентом для развития у пациента чувства уверенности в своих силах и возможностях,
8. организация досуга пациента

 

Взаимозависимое вмешательство – это сотрудничество с врачом или другим специалистом в области здравоохранения, например: с физиотерапевтом, диетологом или инструктором ЛФК, когда сила 2-х сторон одинаково ценится обеими сторонами.

Например: реанимационные мероприятия – один осуществляет искусственную вентиляцию лёгких, другой – непрямой массаж сердца.