Препараты, рекомендуемые для стартовой эмпирической терапии

| Фторхинолон

| Аминопенициллин+ингибитор беталактамаз

| Цефалоспорин 2-3 поколения

| ± Аминогликозид

| Карбапенем 1 группы — эртапенем

Препараты второй линии: тяжелое течение инфекции, в том числе отсутствие эффекта от стартовой терапии

| Фторхинолон (если не применялся для стартовой терапии

| Ациламинопенициллин+ ИВЛ (Пиперациллин+тазобактам)

| Цефалоспорин 3, 4 поколения

| Карбапенемы 2 гр.

Комбинированная терапия:

| Аминогликозид ± защищенный пенициллин

| Аминогликозид ± фторхинолон

| Аминогликозид ± цефалоспорин

| В случае наличия Candida:

| Флюконазол

| Амфотерицин В

Длительность антимикробного лечения осложнённой ИМП обычно варьирует от 7 до 14 суток (иногда до 21 суток). Длительность лечения антибиотиками тесно связана с лечением фонового урологического заболевания. Через несколько дней парентеральной терапии и клинического улучшения пациента переводят на пероральный прием препаратов.

При лечении осложненной ИМП часто сталкиваются с мультирезистентными возбудителями: Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Proteus mirabilis, Citrobacter spp., Enterobacter spp. u Morganella morganii. Уровень резистентности у них примерно такой же, как и у кишечной палочки. В то же время имеется несколько важных моментов. Во-первых, лечение цефалоспоринами не показано при инфекции, обусловленной Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia spp. u Morganella morganii. Это связано с хромосомально расположенным AmpC энзимом, который может быть дерепрессирован (высвобожден) при терапии цефалоспоринами и резистентность может проявиться во время терапии. Во-вторых, важное проявление резистентности в пределах этой группы дают карбапенемазы, особенно у К. pneumoniae (KPC). Эти мультирезистентные бактерии становятся все более распространенными и необходим очень тщательный контроль с целью уменьшения их распространения.

P. aeruginosa природно резистентна ко всем имеющимся пероральным антибиотикам, за исключением фторхинолонов, среди которых ципрофлоксацин имеет наибольшую активность против нее. Однако, во многих странах, и в России также, отмечается уровень резистентности внутрибольничных штаммов микроорганизмов к ципрофлоксацину около 70% и выше (данные исследования («ДАРМИС», 2011 г.), таким образом, практически лишая пациентов с синегнойной инфекцией пероральной терапии. К тому же, увеличивается число P. aeruginosa, адаптированной к постоянному селективному давлению антибиотиками в больницах путем снижения клеточной проницаемости для антибиотиков и усиления эффлюксных помп, т. е. выброс антибиотиков из клетки. Среди них бета-лактамные антибиотики: цефтазидим, пиперациллин/тазобактам, а также растет резистентность к карбапенемам. Продукция металло-бета-лактамаз (MBL) увеличивает резистентность к карбапенемам и другим беталактамам. Такие изоляты обычно мультирезистентные и имеют сопутствующую резистентность к аминогликозидам.

Одним из проблемных возбудителей становится также Enterococcus faecalis. Энтерококки природно устойчивы к цефалоспоринам. Ампициллин активен против Enterococcus faecalis, но редко против Enterococcus faecium. В культуральных анализах мочи после нескольких дней антимикробного лечения часто выделяют энтерококки. Зачастую приходится оценивать их клиническое значение для инициации инфекционно-воспалительного процесса. Е. faecium природно устойчив почти ко всем антибиотикам, применяемым при лечении ИМП, за исключением нитрофуранов. Более того, становится проблемой во многих странах и резистентность энтерококков к ванкомицину.

При наличии резидуалъных камней наличие бактериурии будет способствовать росту камня. Эрадикация возбудителя, возможно, позволит прекратить рост струвитных конкрементов. Доказано, что некоторые бактерии способствуют росту камней в мочевых путях: Proteus spp. (наиболее часто), Corynebacterium urealyticum, Staphylococcus spp., Klebsiella spp., Providencia spp. u Pseudomonas spp. Их общей особенностью является продукция уреазы, которая гидролизирует мочевину в аммиак и ионы. Это не только включается в патогенез МКБ, но и также в рецидивирующую ИМП. Формирование биопленок внутри камня и на его поверхности затрудняет проникновение антибиотиков. Наиболее часто выделяют как грамотрицательные, так и грамположительные бактерии, такие как стафилококк. Энтерококки также часто сопровождают ретенцию мочевых путей и поддерживают рецидивирующую ИМП.

Присоединение инфекции при наличии обструкции мочевых путей является крайне опасным и требует их экстренного дренирования и проведения активной антимикробной терапии, которую можно начинать только после устранения обструкции. Особое внимание следует уделять исключению бессимптомно протекающей обструкции мочевых путей.

Лечение бессимптомной бактериурии при наличии у больных постоянных катетеров или цистостомических дренажей в мочевых путях не рекомендуется, т. к. приводит к селекции резистентных штаммов микроорганизмов и неэффективно при наличии биоплёнки.Скрининг и лечение бактериурии не требуется даже при замене дренажей. В то время как у пациентов с нефростомическими дренажами и внутренними стентами наличие бессимптомной бактериурии расценивается как фактор риска для развития инфекционных осложнений (уросепсис!) и рекомендуется скрининг и лечение бактериурии до смены дренажей.