МДК 02 01 03 «Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях в педиатрии».

Специальность «Сестринское дело»

 

 

Выполнила студентка группы

 

ФИО______________________________________________________________

 

 

База практики______________________________________________________

 

С «___»____________20 г. По «____»______________20 г.

 

Методический руководитель _________________________________________

 

Оценка за ведение учебной истории болезни____________________________

 

 

Нижний Новгород 20

 

 

Дата и время поступления__________________________________________

Дата и время выписки_____________________________________________

Отделение_______________________________________________________

Группа крови_____________Резус принадлежность____________________

Побочное действие лекарственных препаратов (непереносимость)_______

________________________________________________________________

 

Ф.И.О. __________________________________________________________

Пол_ ____________ Возраст ______________

 

Домашний адрес -

 

Кем доставлен -

 

Посещает ДДУ школу(какое, какую)__________________________________

________________________________________________________________

 

Кем направлен больной____________________________________________

 

Врачебный диагноз:

Основной_________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Осложнения _______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания_________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

 

Анамнез жизни

Отец:_____________________________________________________________________________

Мать:_____________________________________________________________________________

Течение беременности______________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Роды:_____________________________________________________________

__________________________________________________________________

Наследственность:__________________________________________________

 

Гемотрансфузии:___________________________________________________

 

Дата и время рождения:_____________________________________________

Вес_________________Длина___________________

Состояние при рождении:____________________________________________

Шкала Апгар:__________

Характер вскармливания_____________________________________________

Прививки___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания -__________________________________________________________________________________

 

 

Объективное обследование

Осмотр:

На начало курации	На конец курации
	Общее состояние
	Сознание
	Настроение
	Положение
	Тип конституции
Состояние кожи и слизистых
	Тургор
	Влажность
	Цвет
	Дефекты кожи
Состояние питания (подчеркнуть)
Нормальное Повышенное Пониженное Истощение	Нормальное Повышенное Пониженное Истощение
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
	Наличие кашля
	Характер кашля
	ЧДД (ритм, глубина)
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
	Пульс (ритм, напряжение, наполнение, частота)
	Наличие отеков, Локализация
	АД
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
	Состояние языка и ротовой полости
	Стул
	Живот (норма, наличие асцита, метеоризм)
	Пальпация живота (поверхностная)
	Характер рвотных масс (при наличии рвоты)

 

 

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Норма Затруднено Отсутствует	Мочеиспускание (подчеркнуть)	Норма Затруднено Отсутствует
	Цвет мочи, прозрачность
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Мужской Женский	Характер оволосения (подчеркнуть)	Мужской Женский
ДА НЕТ	Глазные симптомы (экзофтальм)	ДА НЕТ
Норма Зоб	Конфигурация шеи (подчеркнуть)	Норма Зоб
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Норма Изменена (как)	Походка (подчеркнуть)	Норма Изменена (как)
ДА НЕТ	Тремор (подчеркнуть)	ДА НЕТ
	Симметричность лица
КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА
ДА НЕТ	Дефекты костей, суставов. Состояние родничков (подчеркнуть, указать)	ДА НЕТ
Норма Гипотрофия Гипертрофия	Степень развития мышц (подчеркнуть)	Норма Гипотрофия Гипертрофия

 

Дополнительные методы обследования.

Исследования	На начало курации	На конец курации	Вывод
ОАК
ОАМ
Биохимические анализы крови
ЭКГ (заключение)
ФГДС (заключение)
R- исследование
Др.исследования

Нарушены основные потребности:_________________________________

_________________________________________________________________

Проблемы:

Настоящие_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Приоритетные__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Потенциальные__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.Лист динамического сестринского наблюдения

День наблюдения, дата
режим
диета
сознание
настроение
сон
аппетит
личная гигиена
жалобы
кожные покровы
ЧДД
пульс
АД
температура тела(утро, вечер)
мочеиспускание
стул
осложнения на ЛП
приоритетная проблема
оценка результата сестринской деятельности

День наблюдения, дата
режим
диета
сознание
настроение
сон
аппетит
личная гигиена
жалобы
кожные покровы
ЧДД
пульс
АД
температура тела(утро, вечер)
мочеиспускание
стул
осложнения на ЛП
приоритетная проблема
оценка результата сестринской деятельности

День наблюдения, дата
режим
диета
сознание
настроение
сон
аппетит
личная гигиена
жалобы
кожные покровы
ЧДД
пульс
АД
температура тела(утро, вечер)
мочеиспускание
стул
осложнения на ЛП
приоритетная проблема
оценка результата сестринской деятельности

 

Температурный лист

 

№ карты………… № палаты…………….

 

ФИО пациента……………………………………………………………………..

 

Дата

День болезни

День прибывания в стационаре

П

АД

Т⁰

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

Дыхание

Вес

Выпито жидкости

Сут кол-во мочи

Стул

Ванна

Оценка применяемых средств.

Название препарата (латинское)	Фармакологическая группа	Фармакологическое действие	Кратность приема, доза	Способ введения	Побочные эффекты (симптомы) возможные и имеющиеся у больного

Рекомендации пациенту.

Больной(ая)_______________________ находился(лась) в __________________

отделении больницы №__________ с ____________ по_________________20 г

Поступил(а) с жалобами (кратко)_______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Проведено обследование (кратко)_______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Проведено обследование (медикаментозно, диета, уход)____________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

В результате проводимого лечения наблюдается положительная

(отрицательная, без динамики/ динамика/ указать какая) ___________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Выписывается в _____________________________________________состоянии

Даны рекомендации: по диете (подробно)________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

по фитотерапии______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

по образу жизни (двигательная активность, отдых, вредные привычки)_______

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

 

 

ПРАВИЛА оформления

Карты сестринского УХОДА

1. Карта заполняется разборчивым почерком, пастой синего или черного цвета, без сокращений.
2. Заполняются все пункты без исключения.
3. Информация вносится в соответствии с данными субъективного и объективного обследования.
4. Вносятся данные дополнительных методов обследования с выводами по каждому исследованию.
5. Ежедневно во время прохождения практики заполняется лист динамического наблюдения по всем имеющимся пунктам.
6. Ежедневно проводится термометрия пациента и оформляется температурный лист.
7. В соответствии с выявленными проблемами пациента оформляется сестринский процесс.
8. Заполняется лист «Оценка применяемых препаратов» с подробной характеристикой каждого назначенного пациенту препарата.
9. Даются рекомендации пациенту в соответствии с выявленными проблемами, особенностями течения заболевания и факторами риска.