Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку

1. Диагноз ____________________________________________________________________________

подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)

2. Фамилия, имя, отчество_______________________________________________________ ________

3. Пол _____________________________

4. Возраст (для детей до 14 лет – дата рождения) ___________________

5. Адрес, населенный пункт_____________________________ район ________________________ ______________ улица _______________________________ дом № _______ кв № ___________

 

индивидуальная коммунальная, общежитие (вписать)

6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения) ____________________________________________________________________________

7. Даты:

Заболевания _____________________________________________________________________

Первичного обращения ____________________________________________________________

Установления диагноза ____________________________________________________________

Последующего посещения детского учреждения, школы ________________________________

Госпитализации __________________________________________________________________

8. Место госпитализации ________________________________________________________

9. Если отравление, указать, где оно произошло, чем отравлен пострадавший _____________________________________________________________________

10. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения

__________________________________________________________________________

11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС __________________________________________________________________________

Фамилия сообщившего ______________________________________________________

Кто принял сообщение _______________________________________________________

12. Дата и час отсылки извещения ________________________________________________

Подпись пославшего извещение ______________________________________________

Регистрационный № ______________ в журнале ф.№ санпидемстанции __________________

Подпись получившего извещение _____________________________________________

 

Температурный лист

 

№ карты………… № палаты…………….

 

ФИО пациента……………………………………………………………………..

 

Дата

День болезни

День прибывания в стационаре

П

АД

Т⁰

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

Дыхание

Вес

Выпито жидкости

Сут кол-во мочи

Стул

Ванна

НАПРАВЛЕНИЕ

В КАБИНЕТ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

из…………………..отделения

 

1. Исследование: (ЭКГ)

2. Ф.И.О. больного (полностью)______________________________________________________

3. Возраст, дата рождения (полностью)_______________________________________

4. Диагноз_____________________________________________________________________

5. АД_____________________________________________________________________________

6. Принимались препараты (сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы, антиаритмические, мочегонные)_____________________________________________________________________

 

 

ПРИ СЕБЕ ИМЕТЬ СМЕННУЮ ОБУВЬ, ПОЛОТЕНЦЕ, ПРОСТЫНЬ,

ПРЕДЫДУЩИЕ ЭКГ

Форма № 1-84

Порционнное требование

На питание больных

«_____»_______20__г.

 

из______________________отделения

 

 

№ диет стандарт.	Количество больных

 

Страховой медицинский полис:

СНИЛС:

Паспорт РФ:

Медицинская карта №

Стационарного больного

Дата и время поступления

Дата и время выписки_______________________________________________________

Отделение: Палата №

Переведен в отделение______________________________________________________

Проведен койко-дней_______________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может иди (подчеркнуть)

Группа крови_________________Резус принадлежность__________________________

Побочное действие лекарств (непереносимость)_________________________________

__________________________________________________________________________

(название препарата, характер побочного действия)

1. Фамилия Имя Отчество:___________________________________________________

2. Пол: 3. Возраст (полных лет)

4. Постоянное место жительства:

___________________________________________________________________________

(вписать адрес, указав для приезжих область, район, населенный пункт, адрес родственниов,№ телефона)

5. Место работы, профессия или должность:

___________________________________________________________________________

(для учащихся- место учебы, для детей название детского учреждения, школы;

__________________________________________________________________________________________

Для инвалидов- род и группа инвалидности, ИОВ да/нет подчеркнуть)

___________________________________________________________________________________________

6. Кем направлен больной:_____________________________________________________

7. Госпитализирован

8. Диагноз направившего учреждения:___________________________________________

____________________________________________________________________________

9. Диагноз при поступлении:___________________________________________________

____________________________________________________________________________

10. Диагноз клинический Дата установления

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

11. Диагноз заключительный клинический

а) основной:________________________________________________________________

3.В подтверждение ПК 2.3, 2.4, 2.5:

Вопросы для подготовки к экзамену

Вопросы к переводному экзамену

ПО МДК 02.01.03. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях в педиатрии.