Концентрация бикарбоната в плазме

а. Для оценки концентрации бикарбоната обычно определяют общее содержание углекислого газа в крови, то есть сумму HCO3–, CO2 и H2CO3 (этот показатель часто обозначают tCO2 или просто CO2). Для анализа используют гепаринизированную артериальную или венозную кровь, которую берут в вакуумную пробирку. Поскольку количество растворенного CO2 и H2CO3 в крови очень мало, tCO2 довольно точно соответствует концентрации бикарбоната в плазме.

б. Другой способ определения концентрации бикарбоната — измерение pH и pCO2 с последующим расчетом [HCO3–] по уравнению Гендерсона—Гассельбальха (см. гл. 13, п. I.В.2). Если кислотно-щелочное равновесие не нарушено, эти два показателя — измеренный tCO2 и рассчитанная [HCO3–] — различаются не более чем на 2 мэкв/л. Если разница между ними больше, после исключения возможных технических ошибок следует установить характер нарушения кислотно-щелочного равновесия и его причину.

в. Концентрация бикарбоната повышается при респираторном ацидозе и метаболическом алкалозе, снижается — при метаболическом ацидозе и респираторном алкалозе. Как правило, концентрация бикарбоната в плазме точно отражает состояние кислотно-щелочного равновесия, если не нарушена функция легких.

Исследование мочи

А. Количество мочи

1) При парентеральном введении жидкости всегда следят за диурезом. По крайней мере каждые 8 ч измеряют и записывают количество выделившейся мочи. При шоке, тяжелых водно-электролитных нарушениях, а также при малейшем подозрении на почечную недостаточность количество мочи измеряют каждый час.

2) Удовлетворительным диурезом считается 1500 ± 500 мл/сут (60 ± 20 мл/ч; 1 мл/кг/ч).

3) На фоне травмы или стресса диурез может временно снизиться до 750—1200 мл/сут (30—50 мл/ч).

4) Полиурия (400—600 мл/ч) характерна для несахарного диабета. Несахарный диабет может быть центральным (нарушение секреции АДГ при травме или злокачественной опухоли головного мозга) или нефрогенным (нарушение чувствительности почек к АДГ). Если не восполнять потери натрия и воды, развивается шок. Для лечения назначают масляный раствор вазопрессина, 3—5 ед в/м; инъекции повторяют по мере необходимости.

Б. Анализ мочи

1) Для большинства исследований можно использовать любую порцию мочи.

а) Удельный вес мочи соответствует содержанию в ней осмотически активных веществ. Когда в моче много белка, глюкозы или посторонних растворимых веществ (рентгеноконтрастные препараты, маннитол), удельный вес мочи не соответствует ее осмоляльности и не позволяет судить о функции почек.

б) Изостенурия (удельный вес мочи постоянен и равен удельному весу плазмы — 1,010) и олигурия — признаки тяжелого поражения почек (например, острого канальцевого некроза). В этих случаях инфузионную терапию проводят только под контролем ЦВД и ДЗЛА (с помощью катетера Свана—Ганца).

в) pH мочи соответствует pH крови и подтверждает диагноз ацидоза или алкалоза. Исключение составляют: (1) парадоксальная ацидурия при гипокалиемическом алкалозе; (2) ощелачивание мочи при некоторых инфекциях (бактериями, расщепляющими мочевину).

2) Содержание электролитов в моче приведено в табл. 13.4. Альдостерон, действуя на почечные канальцы, усиливает реабсорбцию натрия и снижает его экскрецию. Поскольку секреция альдостерона в ответ на травму или стресс увеличивается не сразу, а постепенно, максимальная задержка натрия наблюдается на 3-и — 5-е сутки. При этом экскреция натрия почками может вообще прекратиться. Концентрация натрия в моче ниже 20 мэкв/л в отсутствие полиурии означает активную задержку натрия в организме. Эта задержка может быть вызвана гиповолемией или снижением эффективного ОЦК либо нарушенной (избыточной) секрецией альдостерона. Экскреция калия зависит от многих факторов: pH крови, электролитного состава и скорости движения жидкости по почечным канальцам, баланса натрия, а также от общего содержания калия в организме. При гипокалиемии экскреция калия почками снижается, однако даже при глубоком дефиците калия с мочой ежедневно теряется примерно 5—20 мэкв калия.

IV. Планирование и проведение терапии водно-электролитных нарушений

А. Основные принципы

1. Восстановление и поддержание нормального водно-электролитного состава организма.

2. Устранение угрожающих жизни нарушений (гиповолемия, гиперкалиемия).

3. Предупреждение ятрогенных осложнений (например, эпилептические припадки при слишком интенсивном лечении ацидоза; сердечная недостаточность при избыточном введении растворов, содержащих натрий).

4. Объединение терапии водно-электролитных нарушений с парентеральным питанием (если оно необходимо).

5. Назначения должны быть понятными и четко сформулированными, чтобы во время лечения можно было быстро проверить правильность состава и скорость инфузии растворов.