Лист динамического сестринского наблюдения.

День наблюдения, дата	05.05.16	06.05.16	10.05.16	11.05.16
Режим	Свободный	Свободный	Свободный	Свободный
Диета	№15	№15	№15	№15
Сознание	Ясное	Ясное	Ясное	Ясное
Настроение	Эйфория, агрессия	Немного раздражительна	Слегка приподнятое	Удовлетво-рительное
Сон	Беспокойный	Нормальный	Нормальный	Нормальный
Аппетит	Снижен	В норме	В норме	В норме
Личная гигиена (самостоятельно, необходима помощь)	Соблюдается, Самостоятель- но	Соблюдается, Самостоятель- но	Соблюдается, Самостоятель- но	Соблюдается, Самостоятель- но
Жалобы	Путаница мыслей Рассеянность	Физическая активность	Отсутствуют	Отсутствуют
Кожные покровы	В норме	В норме	В норме	В норме
ЧДД	21	20	18	17
Пульс	88 уд. в мин.	85 уд. в мин.	76 уд. в мин.	74 уд. в мин.
АД	115/72 мм рт. ст.	120/79 мм рт. ст.	119/80 мм рт. ст.	117/78 мм рт. ст.
Температура тела (утро, вечер)	36,6	36,7	36,6	36,6
6Мочеиспускание	В норме	В норме	В норме	В норме
Стул	Оформлен	Оформлен	Оформлен	Оформлен
Осложнения на ЛП	Нет	Нет	Нет	Нет
Приоритетная проблема	Агрессия	Раздражи-тельность	Отсутствует	Отсутствует
Оценка результата сестринской деятельности	Без изменений	Улучшение в состояние	Улучшение в состояние	Достигнута ремиссия

 

Температурный лист.

№ карты 638 № палаты -

 

ФИО Пациент Х

 

Дата	21.04	22.04	25.04	26.04	27.04	28.04	29.04	04.05	05.05	06.05	10.05	11.05
День болезни
День прибывания в стационаре
П	АД	Т⁰	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в
Дыхание
Вес
Выпито жидкости	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
Сут кол-во мочи	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
Стул	-	-	-	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Ванна	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-

 

Оценка лекарственных препаратов, применяемых пациентом.
Название лекарственного препарата	Фармаколо-гическая группа	Фармакологическое действие, показания	Побочные эффекты	Доза (разовая, суточная)	Способ применения, особенности введения
Ципралекс	Антидепресант	Ингибитор. Социальное тревожное расстройство; паническое расстройство; депрессивные эпизоды.	снижение аппетита, повышение аппетита, увеличение массы тела; бессонница, сонливость, головокружение.	10 мг 1р/сут	Внутрь, утром, не разжевывая.
Фенозепам	транквилизатор	снотворное, седативное, противосудорожное и миорелаксант. расстройства сна; Профилактика состояний страха и эмоционального напряжения.	Сонливость, чувство усталости, головокружение,сухость во рту, изжога.	Средняя суточная доза 1.5 – 5мг Максимальная суточная доза - 10 мг.	Внутрь, за 30 минут до сна, не разжевывая.
Кетилепт	нейролептик	Антипсихотик. Лечение маниакальных эпизодов в структуре биполярного расстройства.	Сонливость, головокружение, сухость во рту, запор,увеличение массы тела.	Суточная доза 50 мг.	Внутрь, не зависимо от приёма пищи.
Карбамазепин	Противосудорожный препарат.	Антипсихотического и нормотимического средства. Профилактика обострений или снижение выраженности клинических проявлений	Головокружение, сонливость, чувство усталости, головная боль.	суточная доза 400-1600 мг	Внутрь, вне зависимости от приема пищи жидкости.

 

 

Реализация программы сестринских вмешательств при решении проблем пациента Х с биполярным аффективным расстройством

Сестринские вмешательства по решению приоритетной проблемы пациента «Агрессивное поведение»

Сестринский процесс.

Дата	Сестринский диагноз (по классификации)	Цели	Планирование и сестринские вмешательства	Полученный результат и его оценка
краткосрочные	долгосрочные	независимые	зависимые
05.05.16	Агрессивное поведение	Снижение агрессивного поведения в течение 3-х дней.	Агрессивное поведение будет отсутствовать на момент выписки.	Беседа с пациентом в доверительной обстановке о важности контроля своего поведения на на данный момент. Наблюдение и контроль за поведением больного.	По назначению врача прием нейролептиков: Кетилепт 25 мг по 1 таб./2 р. в день, внутрь.	Агрессивное поведение уменьшилось.
06.05.16	Агрессивное поведение	Снижение агрессивного поведения в течение 3-х дней.	Агрессивное поведение будет отсутствовать на момент выписки.	Беседа с пациентом в доверительной обстановке о важности контроля своего поведения на на данный момент. Наблюдение и контроль за поведением больного.	По назначению врача прием нейролептиков: Кетилепт 25 мг по 1 таб./2 р. в день, внутрь.	Агрессивное поведение отсутствует.

 

Сестринские вмешательства по решению настоящей проблеме пациента «Бессонница»

Сестринский процесс.

Дата	Сестринский диагноз (по классификации)	Цели	Планирование и сестринские вмешательства	Полученный результат и его оценка
краткосрочные	долгосрочные	независимые	зависимые
21.04.16	Бессонница	Бессонница пройдет в течение 3 дней	Бессонница исчезнет к моменту выписки	Наблюдение за состоянием больного. Беседа с пациентом в доверительной обстановке о соблюдении режима.	По назначению врача приём транквилизатора: Фенозепам 2 мг 1таб./1 р. в день, внутрь, за 30 мин. до сна.	Бессонница не прошла.
22.04.16	Бессонница	Бессонница пройдет в течение 3 дней	Бессонница исчезнет к моменту выписки	Наблюдение за состоянием больного. Беседа с пациентом в доверительной обстановке о соблюдении режима.	По назначению врача приём транквилизатора: Фенозепам 2 мг 1таб./1 р. в день, внутрь, за 30 мин. до сна.	Бессонница не прошла.
25.04.16	Бессонница	Бессонница пройдет в течение 3 дней	Бессонница исчезнет к моменту выписки	Наблюдение за состоянием больного. Беседа с пациентом в доверительной обстановке о соблюдении режима.	По назначению врача приём транквилизатора: Фенозепам 2 мг 1таб./1 р. в день, внутрь, за 30 мин. до сна.	Бессонница не прошла
04.05.16	Бессонница	Бессонница пройдет в течение 3 дней	Бессонница исчезнет к моменту выписки	Наблюдение за состоянием больного. Беседа с пациентом в доверительной обстановке о соблюдении режима.	По назначению врача приём транквилизатора: Фенозепам 2 мг 1таб./1 р. в день, внутрь, за 30 мин. до сна.	Бессонница прошла

 

Сестринские вмешательства по решению настоящей проблеме пациента «Нарушение аппетита»

Сестринский процесс.

Дата	Сестринский диагноз (по классификации)	Цели	Планирование и сестринские вмешательства	Полученный результат и его оценка
краткосрочные	долгосрочные	независимые	зависимые
21.04.16	Нарушение аппетита	Аппетит восстановится в течение 3 дней	Аппетит восстановится к моменту выписки	Наблюдение за состоянием больного. Беседа с пациентом в доверительной обстановке о соблюдении режима и диеты. Контроль за питанием больного.	-//-	Аппетит больного по- прежнему нарушен
22.04.16	Нарушение аппетита	Аппетит восстановится в течение 3 дней	Аппетит восстановится к моменту выписки	Наблюдение за состоянием больного. Беседа с пациентом в доверительной обстановке о соблюдении режима и диеты. Контроль за питанием больного.	-//-	Аппетит больного по- прежнему нарушен
25.04.16	Нарушение аппетита	Аппетит восстановится в течение 3 дней	Аппетит восстановится к моменту выписки	Наблюдение за состоянием больного. Беседа с пациентом в доверительной обстановке о соблюдении режима и диеты. Контроль за питанием больного.	-//-	Аппетит больного по- прежнему нарушен
26.04.16	Нарушение аппетита	Аппетит восстановится в течение 3 дней	Аппетит восстановится к моменту выписки	Наблюдение за состоянием больного. Беседа с пациентом в доверительной обстановке о соблюдении режима и диеты. Контроль за питанием больного.	-//-	Аппетит пациента постепенно приходит в норму
27.04.16	Нарушение аппетита	Аппетит восстановится в течение 3 дней	Аппетит восстановится к моменту выписки	Наблюдение за состоянием больного. Беседа с пациентом в доверительной обстановке о соблюдении режима и диеты. Контроль за питанием больного.	-//-	Аппетит пациента постепенно приходит в норму
28.04.16	Нарушение аппетита	Аппетит восстановится в течение 3 дней	Аппетит восстановится к моменту выписки	Наблюдение за состоянием больного. Беседа с пациентом в доверительной обстановке о соблюдении режима и диеты. Контроль за питанием больного.	-//-	Аппетит пациента постепенно приходит в норму
05.05.16	Нарушение аппетита	Аппетит восстановится в течение 3 дней	Аппетит восстановится к моменту выписки	Наблюдение за состоянием больного. Беседа с пациентом в доверительной обстановке о соблюдении режима и диеты. Контроль за питанием больного.	-//-	Аппетит пациента пришел в норму.

 

 

Сестринские вмешательства по решению настоящей проблеме пациента «Запор»

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС

Дата	Проблема пациента	Цели	Планирование и сестринские вмешательства с мотивацией	Оценка результата сестринского вмешательства
краткосрочная	долгосрочная	независимые	зависимые
21.04.16	Запор	Отсутствие запора в течении 2х суток	Стул нормализуется к моменту выписки	Беседа с пациентом в доверительной обстановке о соблюдении режима питания, диеты. Беседа о необходимости отказа от алкоголя; о соблюдение двигательной активности. Контроль за питанием больного.	По рекомендации врача прием слабительных препаратов: Лаксатин, Бисакодил. Консультация у гастроэнтеролога.	Стул пациента по-прежнему нарушен
22.04.16	Запор	Отсутствие запора в течении 2х суток	Стул нормализуется к моменту выписки	Беседа с пациентом в доверительной обстановке о соблюдении режима питания, диеты. Беседа о необходимости отказа от алкоголя; о соблюдение двигательной активности. Контроль за питанием больного.	По рекомендации врача прием слабительных препаратов: Лаксатин, Бисакодил. Консультация у гастроэнтеролога.	Стул пациента по-прежнему нарушен
25.04.16	Запор	Отсутствие запора в течении 2х суток	Стул нормализуется к моменту выписки	Беседа с пациентом в доверительной обстановке о соблюдении режима питания, диеты. Беседа о необходимости отказа от алкоголя; о соблюдение двигательной активности. Контроль за питанием больного.	По рекомендации врача прием слабительных препаратов: Лаксатин, Бисакодил. Консультация у гастроэнтеролога.	Стул пациента нормализован

 

 

Сестринские вмешательства по решению потенциальной проблеме пациента «Риск суицида».

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС

Дата	Проблема пациента	Цели	Планирование и сестринские вмешательства с мотивацией	Оценка результата сестринского вмешательства
краткосрочная	долгосрочная	независимые	зависимые
25.04.16	Риск суицида	Риск суицида исключить в течение 3х дней	Риск суицида исключить к моменту выписки	Контроль за поведением пациента. Проверка личных вещей на предметы, которыми возможно нанести травмы. Обеспечение пациента индивидуальным заданием, отвлекающего характера (картина, стихи и т.п.)	По назначению врача антидепрессанты: ципралекс 10 мг по 1таб. 1р./в день, внутрь.	Риск суицида исключен в поставленные цели.