Особенности первичной хирургической обработки ран при реализации тактики многоэтапного хирургического лечения («контроля повреждения»)

При сокращенном объеме операции по неотложным и срочным показаниям (в рамках первой фазы тактики контроля повреждения) ПХО огнестрельной раны может не производиться или осуществляется не полностью.  Выполняются только отдельные «элементы» ПХО (по показаниям), такие как: промывание раны, рассечение раны, фасциотомия, удаление инородных тел в ране, частичное иссечение нежизнеспособных тканей (не приводящее к дополнительной тяжелой кровопотере), лечебно-транспортная иммобилизация.

В ходе третьей фазы тактики контроля повреждения при наличии показаний производится повторная ПХО раны.

Повторная первичная хирургическая обработка раны

При выявлении на перевязке    после выполненной операции ПХО огнестрельной раны прогресссирования некроза (в отсутствие признаков раневой инфекции) – показана повторная первичная хирургическая обработка раны.

Цель этой операции состоит в удалении некротических тканей и устранении причин прогрессирования некроза (таких как недостаточное рассечение раны и иссечение нежизнеспособных тканей, невыполненная или неадекватная фасциотомия, плохой гемостаз с образованием внутритканевых гематом, неправильное дренирование раны, наложение первичного шва и др.), создании благоприятных условий для заживления раны (восстановление или улучшение крово-лимфообращения, наложение аппарата внешней фиксации или другой иммобилизации, выполнение паравульнарной противовоспалительной блокады и др.).

Вторичная хирургическая обработка раны

Вторичная хирургическая обработка раны (ВХО) – оперативное вмешательство, направленное на лечение развившихся в ране инфекционных осложнений. Оно может быть первой операцией у раненого, если осложнения развились в ранее необработанной ране, или второй – в случаях, когда по поводу ранения уже выполнялась ПХО. При необходимости ВХО может повторяться несколько раз (тогда эти вмешательства обозначаются как повторная вторичная хирургическая обработка).

Объем ВХО зависит от характера и степени выраженности развившихся в ране осложнений. Если ВХО раны выполняется как первое вмешательство, она осуществляется в такой же последовательности и с теми же этапами, что и ПХО. Различия заключаются в расширении отдельных этапов операции, связанных с характером и масштабами повреждения тканей, формированием гнойных полостей, затеков и др. В случаях, когда ВХО выполняется после ранее выполненной ПХО, объем вмешательства определяется особенностями раневого процесса в условиях прогрессирующей раневой инфекции.

При развитии гнойной инфекции основным элементом вторичной хирургической обработки раны является вскрытие и санация абсцесса, флегмоны, затека с полноценным дренированием. Техника операции зависит от локализации раны, а принципом является сохранение естественных защитных барьеров. Наиболее обширной и сложной является ВХО раны при анаэробной инфекции. Рассекается, как правило, весь пораженный сегмент конечности или область тела (в т.ч. из нескольких разрезов). В зависимости от формы инфекции иссекаются большие объемы некротических тканей, осуществляется широкая фасциотомия. Раны обильно промываются антесептическими растворами, дренируются и заполняются салфетками с перекисью водорода. При возможности вводятся препараты, улучшающие кровообращение. Параллельно осуществляется интенсивная общая и специфическая терапия. При неэффективности ВХО необходимо своевременно ставить показания к ампутации конечности для спасения жизни раненого.