Серодиагностика сифилиса. Ложноположительные серореакции. Понятие о серорезистентности.

Серодиагностика применяется с целью подтверждения клинического диагноза сифилиса, постановки диагноза скрытого сифилиса, проведения контроля эффективности терапии как одного из критериев излеченности больных сифилисом, а также для профилактического обследования населения (медицинские осмотры, обследования доноров, женщин при обращении в женские консультации, обследование пациентов при обращении в поликлиники, госпитализации в стационары).

Среди серологических реакций выделяют неспецифические (нетрепонемные). Для постановки их используются неспецифические антигены: кардиолипиновый антиген, трепонемный антиген, полученный из разрушенной ультразвуком трепонемы штамма Рейтера. К неспецифическим реакциям относятся реакция микропреципитации (МР) и реакция связывания комплемента (РСК). В настоящее время из неспецифических тестов применяется только МР. РСК, которую раньше называли реакцией Вассермана, с 2006 г. в диагностических целях не используется.

МР – неспецифическая реакция, которая ставится с кардиолипиновым антигеном (вытяжка из бычьего сердца). Существуют модификации этой реакции (RPR, TRUST, VDRL).Чувствительность зависит от стадии сифилиса: МР становится положительной через 3–4 нед после появления твердого шанкра. В 100% положительная во вторичном, в 70% при позднем сифилисе. В результате проведенной полноценной специфической терапии МР должна негативироваться к полутора годам наблюдения. Следовательно, реакция микропреципитации является критерием излеченности. Однако МР, как и РСК, могут быть ложноположительными при:

– беременности,

– онкологических заболеваниях,

– инфекции,

– диффузных заболеваниях соединительной ткани,

– туберкулезе, лепре,

– нарушении метаболизма,

– лабораторной погрешности.

МР используется для проведения профилактических осмотров, в качестве отборочных тестов, диагностических и для снятия с учета после проведенной специфической терапии.

Специфические трепонемные:

– реакция иммунофлюоресценции (РИФ),

– иммуноферментный анализ (ИФА),

– реакция пассивной гемагглютинации (РПГА),

– реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ).

Они являются высокочувствительными и высокоспецифичными реакциями на сифилис, относятся к диагностическим подтверждающим тестам. При этом в связи с простотой постановки и наличием коммерческих тест-систем ИФА и РПГА могут быть и высокоэффективными отборочными тестами.

Реакция иммунофлюоресценции (РИФ). В настоящее время используются две модификации: РИФ-200 и РИФ-абс. Для постановки РИФ200 сыворотка разводится в 200 раз, а для РИФ-абс. антитела абсорбируются с помощью разрушенных культуральных трепонем штамма Рейтера, с помощью которых удаляются все антитела, выработанные против сапрофитных трепонем. Данная реакция отличается высокой чувствительностью и специфичностью. По данным литературы, чувствительность реакции при первичном сифилисе варьирует в пределах 88,6–98,2–100% уже на 6–10-е сутки с момента появления твердого шанкра. В качестве антигена используют экссудат яичек зараженных кроликов, хуже использовать диагностикумы с фиксированными в лунках трепонемами со сроком использования до двух лет, что приводит к появлению ложноотрицательных результатов. Во вторичном периоде сифилиса, кроме единичных исключений, РИФ-абс. положительна у всех больных.

Иногда даже РИФ-абс. может быть положительной при системной красной волчанке, инфекционном мононуклеозе, болезни Лайма, у наркоманов, беременных, лиц преклонного возраста, у больных с ВИЧ-инфекцией. В позднем периоде сифилиса РИФ-абс. положительна в 100% случаев. Поэтому можно заключить, что РИФ-абс. является золотым стандартом в постановке сифилиса.

Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) является чувствительным и специфическим методом диагностики сифилиса. В качестве антигена используется лабораторный штамм-фиксация живых бледных трепонем на эритроцитах лошади. Она становится положительной в первичном периоде сифилиса через 3–5 нед от момента заражения и остается положительной во вторичном и позднем периодах. После проведения специфической терапии РПГА остается положительной длительное время, сохраняясь годами, иногда и десятилетиями. Тест оценивается в плюсах от 1 до 4. Возможны ложноположительные результаты РПГА при тропических трепонематозах (явс, пинта, беджель), системных или индуцированных нарушениях обмена, они составляют менее 1%. РПГА используется как отборочный, диагностический и подтверждающий метод диагностики сифилиса у впервые выявленных больных.

Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ или РИТ) является высокочувствительной специфической реакцией, которая была внедрена в 1949 г. (Нельсон и Майер) и основана на иммобилизации трепонемы в присутствии специфических антител и комплемента. Для постановки диагноза необходима подвижная взвесь возбудителя, нельзя ее ставить на фоне приема антибиотиков. РИТ становится положительной к концу первичного периода сифилиса и остается положительной весь вторичный период, сохраняется длительное время, но может быть отрицательной при поздних формах сифилиса. Реакция имеет количественную оценку в процентах (количество обездвиженных трепонем в поле зрения). Отрицательным считается тест от 0 до 20%, сомнительным – от 21 до 30%, слабоположительным – от 31 до 50% и положительным – от 51 до 100%. В настоящее время этот тест используется как один из подтверждающих тестов.

Иммуноферментный анализ (ИФА) основан на сорбции микробных антигенов на носителе, в котором использована способность полимерных молекул (белков, нуклеиновых кислот) прилипать к полистироловым поверхностям. Планшеты с большим количеством лунок позволили проводить одновременное исследование множества образцов. Использование ИФА в диагностике сифилиса ведет начало с 1982 г., когда был получен рекомбинантный белок бледной трепонемы. Она обладает более низкой чувствительностью на ранних сроках сифилиса по сравнению с РПГА, но по мере развития инфекции количество положительных результатов возрастает, поэтому она не используется как отборочная реакция. Методом ИФА возможно раздельное определение антитрепонемных, но это сопряжено с риском получения ложноположительных результатов при поиске иммуноглобулина М из-за количественного преобладания. Может быть положительной при наличии ревматоидного фактора. ИФА называется «ловушкой» для антител. Для поиска специфических иммуноглобулинов М на стенках лунки сорбированы кроличьи антитела против иммуноглобулинов М человека. Результаты ИФА с сывороткой крови оцениваются с автоматическим учетом на спектрофотометре (положительный результат в цифрах – больше 1,1). Реакция используется в диагностических целях, особенно для диагностики врожденного сифилиса.

Метод иммуноблотинга предполагает использование принципа ИФА для выявления антигенных фракций возбудителя, он позволяет также проводить раздельное определение и IgМ, используя соответствующие меченные ферментом антисыворотки. Метод применяют для диагностики врожденного сифилиса и нейросифилиса.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР)меньше используется в диагностике сифилиса, чем при других инфекциях, ее максимальная чувствительность достигает лишь 78% по сравнению с методом интратестикулярного заражения кроликов; и ни один образец с негативным заражением животных не дал положительного результата ПЦР. Наибольшая чувствительность отмечена в амниотической жидкости больных сифилисом, в ликворе и сыворотке новорожденных с манифестным сифилисом.