г                Осмотр лечащего врача

9 час 00 мин. Т 36,4С ЧСС 80 ЧДД 20 АД 110/70 мм.рт.ст.

Жалобы на момент осмотра нет. Состояние стабильное. Самочувствие не страдает, активна, ночь провела спокойно. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Лимфоузлы не увеличены. Тургор тканей сохранен. Видимые слизистые влажные, розовые. Зев спокоен. Носовое дыхание свободное. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул и диурез не нарушены.

Неврологический статус: Голова правильной формы. Зрачки равные, фотореакции живые, движение глазных яблок в полном объеме. Лицо симметричное, язык по центру, глотание свободное. Мышечный тонус снижен, равный. Сухожильные рефлексы живые, равные. В позе Ромберга пошатывается, ПНП выполняет правильно. Менингеальных знаков нет. Патологических знаков нет. Болезненность при пальпации остистых отростков шейного отдела позвоночника

Лечение получает согласно листу назначений

Лечащий врач:                                                                  Иманов А.К.

Г                Осмотр лечащего врача

9 час 00 мин. Т 36,5С ЧСС 82 ЧДД 20 АД 110/70 мм.рт.ст.

Жалобы на момент осмотра нет. Состояние удовлетворительное. Самочувствие не страдает, активна, ночь провела спокойно. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Лимфоузлы не увеличены. Тургор тканей сохранен. Видимые слизистые влажные, розовые. Зев спокоен. Носовое дыхание свободное. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул и диурез не нарушены.

Неврологический статус: Голова правильной формы. Зрачки равные, фотореакции живые, движение глазных яблок в полном объеме. Лицо симметричное, язык по центру, глотание свободное. Мышечный тонус снижен, равный. Сухожильные рефлексы живые, равные. В позе Ромберга пошатывается, ПНП выполняет правильно. Менингеальных знаков нет. Патологических знаков нет. Болезненность при пальпации остистых отростков шейного отдела позвоночника

Выписывается с улучшением, в удовлетворительном состоянии. Рекомендации даны в выписке.

Лечащий врач:                                                                  Иманов А.К.

Г                                   Этапный эпикриз

Ребенок Мамынтаева Манзура Сериковна 08.03.1999 года рождения, поступила 20.02.15г с

диагнозом: Вегетососудистая дистония по смешанному типу, кризовое течение. Астеноневротический синдром.

Жалобы: на сильные головные боли пульсирующие в висках, сопровождающиеся головокружением, утомляемость, слабость.

Анамнез заболевания: Головные боли беспокоят периодически с 2014г, усилились в течении месяца. Ухудшение 20.02.15г в колледже появились сильные головные боли, вызвали СП, госпитализирована в неврологическое отделение ОДБ в экстренном порядке.

Анамнез жизни: Анамнез со слов мамы. На Д учете у гастроэнтеролога: Хр.гастродуоденит. Привита по календарю. Прививка от кори 18.02.15г. Растет и развивается соответственно возрасту. Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергоанамнез спокоен. Травму отрицает. Наследственность не отягощена.

Объективно: вес 53 кг, рост 162 см. Т 36,4С. Состояние средней степени тяжести по поражению ЦНС. Самочувствие умеренно страдает. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Лимфоузлы не увеличены. Тургор тканей сохранен. Видимые слизистые влажные, розовые. Зев спокоен. Носовое дыхание свободное. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 20 в мн. Сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС 82 в мин. АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул и диурез не нарушены.

Неврологический статус: Сознание ясное. Адекватно реагирует на осмотр, на вопросы отвечает правильно. Голова правильной формы. ЧМН: Зрачки равные, фотореакции живые, движение глазных яблок в полном объеме. Лицо симметричное, язык по центру, глотание свободное. Мышечный тонус умеренно снижен, равный. Сухожильные рефлексы живые, равные. В позе Ромберга пошатывается, ПНП выполняет правильно. Менингеальных знаков нет. Патологических знаков нет. Двигательная сфера без патологии.

Проведено обследование в стационаре:

ОАК от 20.02.15г - Нв- 119г/л, эр – 3,9*10^12/л, тр. – 365*10^9/л, лейк – 7,0* 10^9/л, п/я 0%. с/я – 58%, эозинофилы — 4%, моноциты 3%, лимфоциты 35%, СОЭ – 5 мм/час HCT – 32,7

ОАМ от 23.02.15г - относительная плотность мм, реакция 6,9, белок-отр, плоский эпителий 4-5 впз, лейкоциты 0-1 впзр

БХА крови от 23.02.15г- о.белок – 72 г/л, мочевина – 2,37 моль/л, глюкоза – 4,23 моль/л, АлаТ – 12,25 ед/л, АсаТ – 21,18 ед/л., Билирубин общий — 7,26 мкмоль/л, билирубин прямой — 1,13 мкмоль/л.

Соскоб на я/г от 23.02.15г — я/г не обнаружены

Кал на я/г от 23.02.15г — я/г не обнаружены

Реакция Вассермана от 24.02.15г — отриц. №243

ЭЭГ от 23.02.15г— Заключение: Биоэлектрическая активность головного мозга по амплитудно-частотным характеристикам основного коркового ритма соответствует норме. Во время записи эпилептиформная активность не зарегистрирована.

Получает лечение:

режим палатный

стол №15

Актовегин 4,0мл +Глюкоза 5% 100 мл в/в №5

Магнезии сульфат 25% 5,0мл+новокаин 5,0мл в/м №5

Вит В6 1,0 в/в №10

Натрия бромид 3% по 1 ст.л.*3 р/д №10

Глицерин по 1ст.л.*3 р/д

Пирацетам 20%5,0мл+физ.р-р в/в №5

Орошение зева фурациллиновым раствором*3 р/д

Состояние в динамике с улучшением. Головные боли, головокружение значительно уменьшились. АД 110/60 мм рт ст. По органам и системам без патологических изменений.

Эпид окружение чистое.

Выписывается после окончания курса лечения.

       Лечащий врач:                                                  Иманов А.К.