Г                  Первичный осмотр врача с зав отделением.

13 час 35 мин

Жалобы: на головные боли в затылке, сопровождающиеся головокружением, периодическое потемнение в глазах, светобоязнь, мышечные спазмы в руках, ногах, утомляемость, слабость.

Анамнез заболевания: Головные боли беспокоят периодически с 14 лет. Ухудшение 19.02.15г, со слов больной сразу после прививки от кори, в колледже появились вышеуказанные симптомы, обращались к терапевту по месту жительства, инфекционисту ПОИБ, получала амбулаторное лечение, 02.03. на приему у терапевта стало плохо, вызвали СП, госпитализирована в неврологическое отделение ОДБ в экстренном порядке.

Анамнез жизни: Растет и развивается соответственно возрасту. Наблюдается у невролога: ВСД. Перенесенные заболевания: ОРВИ. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергоанамнез спокоен. Травму отрицает. Наследственность не отягощена.

Объективно: вес 49 кг, рост 162 см. Т 36,4С. Состояние средней степени тяжести по поражению ЦНС. Самочувствие умеренно страдает. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Лимфоузлы не увеличены. Тургор тканей сохранен. Видимые слизистые влажные, розовые. Зев спокоен. Носовое дыхание свободное. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 18 в мн. Сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС 82 в мин. АД 106/63 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул и диурез не нарушены.

Неврологический статус: Сознание ясное. Адекватно реагирует на осмотр, на вопросы отвечает правильно. Голова правильной формы. ЧМН: Зрачки равные, фотореакции живые, движение глазных яблок в полном объеме. Лицо симметричное, язык по центру, глотание свободное. Мышечный тонус умеренно снижен, равный. Сухожильные рефлексы живые, равные. В позе Ромберга пошатывается, ПНП выполняет правильно. Менингеальных знаков нет. Патологических знаков нет. Двигательная сфера без патологии.

Предварительный диагноз:

Вегетососудистая дистония по смешанному типу, кризовое течение. Астеноневротический синдром.

План обследования: ОАК, ОАМ, кал, соскоб на я/г, БХА крови (печеночные, почечные пробы, сахар), ЭЭГ, ЭКГ, кровь на РВ

План ухода:

Стол №15

Режим палатный

Гигиенический уход

План лечения:

Диакарб 0,25г по 1т*/1 р/д по схеме+++--

Магнезии сульфат 25% 5,0мл+новокаин 5,0мл в/м №5

Вит В6 1,0 в/в №10

Массаж №7

ЛФК №7

Лечащий врач:                                                  Иманов А.К.

 

Зав отделением:                                                Бараисова Д.Р.

Г                Осмотр лечащего врача

9 час 00 мин. Т 37С ЧСС 84 ЧДД 20 АД 110/70 мм.рт.ст.

Жалобы на периодические головные боли.

Состояние средней степени тяжести по поражению ЦНС. Самочувствие не страдает. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Лимфоузлы не увеличены. Тургор тканей сохранен. Видимые слизистые влажные, розовые. Зев спокоен. Носовое дыхание свободное. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул и диурез не нарушены.

Неврологический статус: Сознание ясное. Адекватно реагирует на осмотр, на вопросы отвечает правильно. Голова правильной формы. ЧМН: Зрачки равные, фотореакции живые, движение глазных яблок в полном объеме. Лицо симметричное, язык по центру, глотание свободное. Мышечный тонус умеренно снижен, равный. Сухожильные рефлексы живые, равные. В позе Ромберга устойчива, ПНП выполняет правильно. Менингеальных знаков нет. Патологических знаков нет. Двигательная сфера без патологии.

Лечение по листу назначений.

Лечащий врач:                                                  Иманов А.К.

Данные обследования:

ОАК от 03.03.15г - Нв- 128г/л, эр – 4,36*10^12/л, тр. – 200*10^9/л, лейк – 6,6* 10^9/л, п/я 0%. с/я – 45%, эозинофилы — 0%, моноциты 5%, лимфоциты 50%, СОЭ – 8 мм/час HCT – 34,2

ОАМ от 03.03.15г - относительная плотность мм, реакция 6,7, белок-отр, плоский эпителий в б/к, лейкоциты 3-4 впзр

БХА крови от 03.03.15г- о.белок – 76 г/л, мочевина – 4,4 моль/л, глюкоза – 4,2 моль/л, АлаТ – 13,9 ед/л, АсаТ – 21,2 ед/л., Билирубин общий — 10,2 мкмоль/л, билирубин прямой — 0,3 мкмоль/л.

Коагулограмма:03.03.15г: ПВ-83,2%, ПВ*-19,3, МНО-1,18, АПТВ-26,6*, ТВ* - 19,4 Фибр-1,9

Соскоб на я/г от 03.03.15г — я/г не обнаружены

Кал на я/г от 03.03.15г — я/г не обнаружены

ЭЭГ от 03.03.15г— Заключение: Биоэлектрическая активность головного мозга по амплитудно-частотным характеристикам основного коркового ритма соответствует норме. Во время записи эпилептиформная активность не зарегистрирована.

Лечащий врач:                                                  Иманов А.К.

Г                 Обоснование клинического диагноза

Учитывая:

Жалобы: на головные боли в затылке, сопровождающиеся головокружением, периодическое потемнение в глазах, светобоязнь, мышечные спазмы в руках, ногах, утомляемость, слабость.

Анамнез заболевания: Головные боли беспокоят периодически с 14 лет. Ухудшение 19.02.15г, со слов больной сразу после прививки от кори, в колледже появились вышеуказанные симптомы, обращались к терапевту по месту жительства, инфекционисту ПОИБ, получала амбулаторное лечение, 02.03. на приему у терапевта стало плохо, вызвали СП, госпитализирована в неврологическое отделение ОДБ в экстренном порядке.

Анамнез жизни: Растет и развивается соответственно возрасту. Наблюдается у невролога: ВСД. Перенесенные заболевания: ОРВИ. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергоанамнез спокоен. Травму отрицает. Наследственность не отягощена.

Объективно: вес 49 кг, рост 162 см. Т 36,4С. Состояние средней степени тяжести по поражению ЦНС. Самочувствие умеренно страдает. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Лимфоузлы не увеличены. Тургор тканей сохранен. Видимые слизистые влажные, розовые. Зев спокоен. Носовое дыхание свободное. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 18 в мн. Сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС 82 в мин. АД 106/63 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул и диурез не нарушены.

Неврологический статус: Сознание ясное. Адекватно реагирует на осмотр, на вопросы отвечает правильно. Голова правильной формы. ЧМН: Зрачки равные, фотореакции живые, движение глазных яблок в полном объеме. Лицо симметричное, язык по центру, глотание свободное. Мышечный тонус умеренно снижен, равный. Сухожильные рефлексы живые, равные. В позе Ромберга пошатывается, ПНП выполняет правильно. Менингеальных знаков нет. Патологических знаков нет. Двигательная сфера без патологии.

Лабораторно-диагностические исследования:

ОАК от 03.03.15г - Нв- 128г/л, эр – 4,36*10^12/л, тр. – 200*10^9/л, лейк – 6,6* 10^9/л, п/я 0%. с/я – 45%, эозинофилы — 0%, моноциты 5%, лимфоциты 50%, СОЭ – 8 мм/час HCT – 34,2

ОАМ от 03.03.15г - относительная плотность мм, реакция 6,7, белок-отр, плоский эпителий в б/к, лейкоциты 3-4 впзр

БХА крови от 03.03.15г- о.белок – 76 г/л, мочевина – 4,4 моль/л, глюкоза – 4,2 моль/л, АлаТ – 13,9 ед/л, АсаТ – 21,2 ед/л., Билирубин общий — 10,2 мкмоль/л, билирубин прямой — 0,3 мкмоль/л.

Коагулограмма:03.03.15г: ПВ-83,2%, ПВ*-19,3, МНО-1,18, АПТВ-26,6*, ТВ* - 19,4 Фибр-1,9

Соскоб на я/г от 03.03.15г — я/г не обнаружены

Кал на я/г от 03.03.15г — я/г не обнаружены

Инструментальные исследования:

ЭЭГ от 03.03.15г— Заключение: Биоэлектрическая активность головного мозга по амплитудно-частотным характеристикам основного коркового ритма соответствует норме. Во время записи эпилептиформная активность не зарегистрирована.

Выставлен клинический диагноз: Вегетососудистая дистония по смешанному типу, кризовое течение. Астеноневротический синдром.

Лечащий врач:                                                                  Иманов А.К.