Тактика: РКТ (выявлено кровоизлияние?)

1. Возможно имеется=> консультация нейрохирурга/невропатолога (если таких нет, перевод в другое ЛПУ). Действия по алгоритму геморрагических ОНМК. Экстренная госпитализация в региональный сосудистый центр/ОИТ.

2. Кровоизлияния нет=> Оценка на наличие ПП к тромболизису. Повтор неврологического осмотра (быстрое улучшение/нормализация=ТИА)

Ø Пациент-кандидат к ТЛ=> ТЛ+ не проводить терапию АК/АА в течении 24 часов=> Посттромботическая терапия, мониторинг АД и неврологического статуса.

Ø Пациент не кондидат к ТЛ=> назначить аспирин. Действия по алгоритму геморрагических ОНМК. Экстренная госпитализация в региональный сосудистый центр/ОИТ.

 

МРТ. Стандартный протокол МРТ: Т1 и Т2 взвешенные изображения, режим с подавлением сигнала свободной воды (FLAIR) имеют невысокую чувствительность в отношении выявления острой церебральной ишемии. Применение диффузионно взвешенных изображений гораздо более чувствительный и специфичный метод нейровизуализации в первые часы ИИ, чем КТ.

Диффузионно-взвешенные изображения позволяют отчетливо визуализировать область ишемического поражения головного мозга в первые минуты от начала заболевания, включая маленькие очаги ишемии в области базальных ганглиев, кортикальную ишемию, а также ишемию в области мозжечка и мозгового ствола.

 

УЗИ БЦА включает визуализацию: дистального отдела плечеголовного ствола, общей сонной артерии на всем протяжении, внутренней сонной артерии (ВСА) от устья до входа в череп, наружной сонной артерии в проксимальном отделе, сегментов позвоночных артерий на шее, подключичных, позвоночных и яремных вен.

 

• проходимость сосуда (проходим, окклюзирован);

• геометрия сосуда (прямолинейность хода, наличиедеформаций);

• диаметр сосуда;

• состояние сосудистой стенки (толщина, структура, однородность);

• состояние просвета сосуда (наличие атеросклеротических бляшек, тромбов, расслоения);

• локальные и системные нарушения гемодинамики, включая степень и характер коллатерального перераспределения кровотока;

• состояние системы ауторегуляции мозгового кровотока

АС бляшки (классификация):

• по структуре: гомогенные (однородные) – низкой, умеренной, высокой эхогенности; гетерогенные (неоднородные) – с преобладанием зон низкой эхогенности, с преобладанием зон высокой эхогенности; с наличием акустической тени; без акустической тени;

• по распространенности (относительно продольного сечения сосуда): локальные (протяженность до 1,5 см); пролонгированные (протяженность более 1,5 см);

• по локализации (относительно поперечного сечения сосуда): локальные (занимают одну стенку сосуда); полуконцентрические (занимают две стенки сосуда); концентрические (занимают более двух стенок сосуда);

• по форме поверхности: – с ровной поверхностью; – с неровной поверхностью;

• осложненные: – с изъязвлением; – с кровоизлиянием; – с атеротромбозом; – с расслоением стенки.

NB! Признаки потенциальной эмбологенности АСБ: неровность поверхности бляшки с дефектом «прокрашивания» при цветовом допплеровском кодировании, наличие дефекта покрышки бляшки с гипоэхогенными структурами. Чем ниже степень эхогенности АСБ, тем выше риск разрыва ее эпителиальной поверхности с последующим изъязвлением, которое имеет вид ниши или кратера при ультразвуковой визуализации. Пациенты с гетерогенными бляшками, содержащими гипоэхогенные зоны, должны быть консультированы нейрохирургом и проходить УЗИ сонных артерий 1 раз в 6 мес, чтобы иметь возможность следить за стадией развития поражения.

 

ТКДС: изучение артерий основания головного мозга через височный, субокципитальный и орбитальный доступы.

1. скорость кровотока в главных внутричерепных артериях

2. степень компенсации кровотока в исследуемом сосудистом бассейне

 

ЭхоКГ для диагностики выявления причин инсульта. Показаниями к ЭхоКГ считают:

• наличие кардиальной патологии в анамнезе, выявленной при объективном исследовании/ЭКГ;

• подозрение на кардиальный источник эмболии (при инфарктах в разных сосудистых бассейнах);

• подозрение на наличие патологии аорты;

• подозрение на наличие парадоксальной эмболии;

• неустановленная причина инсульта.

 

Чреспищеводная ЭхоКГ для выявления других потенциальных и состоявшихся кардиальных источников эмболии: межпредсердной перегородки и левого предсердия.

Если клинические признаки или дополнительные данные указывают на заболевание сердца, рациональным подходом может быть проведение трансторакальной ЭхоКГ, но если клинические признаки или дополнительные данные в норме, более уместным будет проведение чреспищеводной ЭхоКГ и холтеровского мониторирования для выявления патологии. Как фактор риска развития КЭИ необходимо рассматривать не только постоянную, но и пароксизмальную МА, причем в некоторых наблюдениях пароксизмальная форма МА может не проявляться на ЭКГ. При криптогенном инсульте также можно рекомендовать продленный 72-часовой холтеровский мониторинг, который увеличивает время записи событий и повышает диагностическую ценность метода.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ

Базовая терапия церебральной недостаточности:

Ø Коррекция ГД (АДср, ЦПД): ИТ, инотропы, инвазивный мониторинг (АД, ВЧД)

Ø Коррекция ВЭБ и КЩР (НОРМО:волемия, осмолярность, термия, капния.

Ø Коррекция дыхательных расстройств: защита ДП, интубация, ИВЛ, дренаж мокроты При ожидаемо длительной коме и необходимости в продленной ИВЛ= рассмотреть раннее наложение трахеостомы в первые 2-3 суток.

Ø Контроль гликемии: оптимально 6-10 мм/л. Недопуск гипо.

Ø Коррекция гемостаза: АК и ДА только при подтверждении отсутствия/прекращения ВЧ КИ.

Ø Профилактика и купирование судорожного синдрома

Ø Борьба с отеком ГМ

Ø Поддержание энергетического баланса

Специальные методы лечения:

Ø Реперфузионная терапия (системный/селективный ТЛТ, эндоваскулярная ТЛЭ).

Ø Нейрохирургическое пособие (удаление внутричерепной гематомы, дренирование внутрижелудочковой системы, декомпрессионная краниотомия).

I. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

РЕЖИМ

· В первые сутки инсульта постельный с приподнятым на 30 гр. головным концом кровати.

· При неосложненном течении ишемического инсульта, при ясном сознании и стабильной гемодинамике пациент на 1-4 сутки может быть посажен на кровати со спущенными ногами, при этом важно, чтобы его перевели в положение сидя максимально пассивно и ему была обеспечена полная поддержка (опора под спину, с боков, стопы должны плоско стоять на подставке или на полу).

· На 7 сутки, при возможности соблюдения статического и динамического равновесия сидя, пациента обучают переходу в положение стоя с помощью 1 или 2 человек.

 

                                                                     2.ИСКУССТВЕННОЕ ПИТАНИЕ

Основными задачами искусственного питания (ИП) у больных с инсультом является обеспечение организма донаторами энергии (углеводы и липиды) и пластического материала (аминокислоты) для компенсации гиперкатаболических и гиперметаболических расстройств. Индивидуальная нутритивная поддержка должна быть начата не позднее 24 часов от момента поступления в стационар с последующей ежедневной коррекцией.