Атипичная стенокардия (вероятная)

• Два из перечисленных выше признаков.

Несердечная боль (не связанная с ишемией миокарда)

• Один или ни одного из вышеперечисленных признаков

 

Клинические варианты дебюта атипичной стенокардии:

1. Наличие эквивалента боли. Варианты: асматический, аритмический, церебральный.

2. Локализация: область сердца, спина, шея, зубы, руки, боль в эпигастрии.

3. ББИМ.

4. Кардиальный синдром X

 

При осмотре больного необходимо оценить индекс массы тела (ИМТ) и ОТ, определить ЧСС, параметры пульса, АД на обеих руках. При обследовании пациентов можно обнаружить признаки нарушения липидного обмена: ксантомы, ксантелазмы, краевое помутнение роговицы глаза («старческая дуга») и стенозируюшего поражения магистральных артерий (сонных, подключичных периферических артерий нижних конечностей и др.). Во время ФН, иногда в покое, могут прослушиваться 3-й или 4-й сердечные тоны, а также систолический шум на верхушке сердца, как признак ишемической дисфункции папиллярных мышц и митральной регургитации. Патологическая пульсация в прекардиальной области указывает на наличие аневризмы сердца или расширение границ сердца за счет выраженной гипертрофии или дилатации миокарда. Следует об­ратить внимание на эндокринологический статус пациента (при­знаки СД, гипотиреоза, синдрома Иценко-Кушинга).

Поскольку при ИБС состояние пациентов, в зависимости от их толерантности к динамической работе, может существенно раз­личаться, необходимо определять функциональный класс (ФК) стенокардии, оцениваемый по способности больного выполнять бытовые физические нагруз­ки. Определяя ФК стенокардии, врач может составить косвенное представление о состоянии коронарных артерий, более уверенно ориентироваться в вопросах лечения, оценке прогноза и трудоспо­собности.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

Наиболее часто используется классификация, предложенная Канадским кардиологическим обществом (1974 г.)

I ФК. «Обычная повседневная» ФН (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает стенокардии. Боли возникают только при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной ФН.

II ФК.   «Небольшое ограничение обычной ФН», что означает возникновение стенокардии при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице, после еды или на холоде, или в ветреную погоду, или при эмоциональном напряжении, или в первые несколько часов после пробуждения; во время ходьбы на расстояние > 200 м (двух кварталов) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.

III ФК. «Значительное ограничение обычной ФН» - стенокардия возникает в результате спокойной ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100-200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.

IV ФК. «Невозможность выполнения какой-либо ФН без появления неприятных ощущений», или стенокардия может возникнуть в покое.

Большое значение имеет под­тверждение ФК стенокардии с помощью проб с физической на­грузкой.

ЛАБОРАТОРНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Лабораторные исследования позволяют выявить ФР, установить возможные причины и сопутствующие состояния, провоцирующие ишемию миокарда.

Минимальный перечень лабораторных показателей при первичном обследовании больного с подозрением на ИБС и стенокардию: определение содержания в крови: гемоглобина, ОХС, ХСЛВП, ХС ЛНП, ТГ, глюкозы, аспартатаминотрансферазы (ACT), аланинаминотрансферазы (АЛТ).

ЭКГ В ПОКОЕ

Особую ценность имеет ЭКГ, зарегистрированная во время болевого эпизода. Во время ишемии миокарда на ЭКГ фиксируются изменения конечной части желудочкового комплекса: сегмента ST и зубца Т. Острая ишемия обычно приводит к транзиторному горизонтальному или косонисходящему снижению сегмента ST и уплощению или инверсии зубца Т. Иногда отмечается подъем сегмента ST, что свидетельствует о более тяжелой ишемии миокарда.

На ЭКГ в покое могут быть выявлены признаки коронарной болезни сердца, например, перенесенный ИМ. Следует рассма­тривать и такие неспецифические признаки ЭКГ как блокада ле­вой ножки пучка Гиса, гипертрофия ЛЖ, нарушения ритма сердца и проводимости.

У половины больных стабильной стенокардией ЭКГ покоя без изменений. Нормальная ЭКГ покоя не исключает поражения коронарных арте­рий и наличия ИБ. В 50% случаях ишемические знаки могут быть зарегистрированы во время болевого приступа (снижение или подъем сегмента ST).

ЭКГ ПРОБЫ С ФН

Во время пробы с ФН пациент выполняет возрастающую ΦΗ на тредмиле или велоэргометре (ВЭМ), при этом контролируют самочувствие больного, постоянно регистрируются ЧСС и ЭКГ, через регулярные промежутки времени измеряется АД. Проба с ФН является более чувствительным и специфичным методом диагностики ишемии миокарда, чем ЭКГ в покое, и считается методом выбора при обследовании больных с подозрением на ССН. Чувствительность и специфичность депрессии сегмента ST в качестве критерия положительной пробы в диагностике ИБС составляют, соответственно: в среднем 68% и 77%. Пробу с ФН следует проводить с учетом показаний и противопоказаний.

Основные показания к проведению нагрузочных проб:

• дифференциальная диагностика ИБС и отдельных ее форм;

• определение индивидуальной толерантности к ФН у больных с установленным диагнозом ИБС и уточнение ФК стенокардии;

• оценка эффективности лечебных, в т. ч. хирургических и реабилитационных мероприятий;

• экспертиза трудоспособности больных ССЗ;

• оценка прогноза;

• оценка эффективности антиангинальных препаратов.

Абсолютными противопоказаниями к проведению теста с ФН являются:

· острая стадия ИМ (в течение 7 дней от его начала),

·  нестабильнаястенокардия,

·  острое нарушение мозгового кровообращения,

·  острый тромбофлебит,

·  тромбоэмболия легочной артерии,

·  СН III-IV ФК согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца,

·  выраженная легочная недостаточность,

· лихорадка.

Нецелесообразно выполнять нагрузочный тест при тахиаритмиях, полной блокаде левой ножки пучка Гиса, высоких степенях синоатриальной (СА) и атриовентрикулярной (АВ) блокад, а также при выраженном остеоартрозе, облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей.

Причины прекращения пробы с нагрузкой

- Появление симптомов, например, боли в груди, усталости, одышки, боли в ногах, головокружения, головной боли, нарушения координации движений.

- Сочетание симптомов (например, боли) с выраженными изменениями сегмента ST.

- Безопасность больного:  выраженная депрессия сегмента ST (более 4 мм), подъем сегмента ST ≥ 1 мм;  выраженная аритмия; стойкое снижение систолического АД; высокая АГ;  достижение субмаксимальной (75% от максимальной возрастной) ЧСС; как мера предосторожности по решению врача.

Проба с ФН считается «положительной»  в плане диагностики ИБС, если воспроизводятся типичные для пациента боль или стеснение в груди и возникают характерные для ишемии изменения на ЭКГ. Не всегда боль сопровождается снижением сегмента ST. Проба считается положительной, если снижение появится без боли, либо если типичный приступ стенокардии развивается без снижения сегмента ST.

Результаты пробы с ФН могут быть неубедительными, если у больного не достигнуто, по крайней мере, 75% от максимальной ЧСС при отсутствии симптомов ишемии, если он не может выполнить адекватную нагрузку из-за ортопедических проблем или заболеваний других органов, а также при наличии неспецифических изменений на ЭКГ.

Информативность теста с ФН может уменьшаться при приеме некоторых препаратов. Бета-адреноблокаторы (β-АБ) или некоторые антагонисты кальция (АК), урежающие пульс, могут не позволить достичь целевой ЧСС. Если нагрузочная проба она проводится для того, чтобы установить наличие у пациента ИБС, тогда эти препараты должны быть отменены за 24-48 ч перед тестом с ФН. При необходимости оценить эффективность подобранной схемы лечения у пациентов с диагностированной ИБС проба проводится на фоне приема препаратов.