Интенсивная терапия НЕ LL Р-синдрома

Объём обследования – по базовому алгоритму и дополнительно следующие мероприятия:

·  Перевод в отделение реанимации.

·  Катетеризация периферической вены.

·  Катетеризация мочевого пузыря.

·  Исследование крови и мочи на гемолиз.

·  Исследование количества тромбоцитов (тромбоцитопения <100*10⁹/л);

·  Определение уровня МНОиАЧТВ (их удлинение – признак снижения синтеза витамин К-зависимых факторов свертывания).

·  Биохимическое исследование АCТ (>200 ЕД/л) и АЛТ (>70 ЕД/л), ЛДГ (>600 ЕД/л), билирубин, фибриноген.

·  УЗИ почек, печени и желчевыводящих путей.

·  Исследование на маркёры гепатита А, В, С, Е.

Интенсивная терапия

·  Инфузионная терапия 10-15 мл/кг (растворы гидроксиэтилкрахмала 130/0,42 6%).

·  Стимуляция диуреза салуретиками с темпом диуреза 200-250 мл/час.

·  При признаках массивного внутрисосудистого гемолиза и сохраненном темпе диуреза (не менее 30 мл/час) – объём инфузионной терапии 500 мл/час за счет сбалансированных изотонических кристаллоидов. Параллельно проводится  стимуляция диуреза салуретиками с темпом диуреза 200-250 мл/час.

·  СЗП 15-20 мл/кг.

·  Ингибиторы протеаз под контролем  показателей МНО, АЧТВ, фибринолиза: Контрикал до 100 тыс ЕИК, Трасилол 500 тыс.-1 млн ЕИК, Гордокс до 1 млн ЕИК, Антагозан до 1 млн ЕИК.

· Дексаметазон до 12-24 мг/сутки, преднизолон 300 мг/сутки.

· Аскорбиновая кислота в/в  1 г (20 мл) в сутки.

·  Тромбоциты менее 50 тыс.х10⁹/л – трансфузия тромбомассы 4-6 доз.

· Антибактериальная терапия: цефалоспорины III–IV поколения или ингибитор-защищенные аминопенициллины. Исключаются аминогликозиды.

· Лосек 40 мг/сутки, квамател 20 мг в/в.

· На фоне проведения интенсивной терапии НЕLLР-синдрома срочно (в течение 4-6 часов) выполнить оперативное родоразрешение. Обезболивание – эндотрахеальный наркоз.

· Для дополнительной коррекции нарушений гемокоагуляции в предоперационном периоде и интраоперационно в/в дробно вводят не менее 750 мг трансаминовой кислоты.

· Проведение лечебного обменного плазмафереза и малопоточная ультрагемофильтрация – решение должно быть принято после перевода больной в отделение реанимации общего профиля многопрофильной больницы.

ПРОТОКОЛ № 12

Интенсивная терапия сепсиса и септического шока

Объём обследования согласно базовому алгоритму и дополнительно следующие мероприятия:

В первые 30 минут:

1. Оценка АД, ЧСС, ЧДД, t, сатурации кислорода и диуреза.

2. Адекватный венозный доступ.

3. Ввести 1000 мл полностью сбалансированного изотонического кристаллоидного раствора с носителями резервной щёлочности (Стерофундин и пр.), или 500 мл  ГЭК 130/0,42 (200/0,5 – при отсутствии) или раствора желатина (гелофузин).

4. Оценка проходимости дыхательных путей.

5. Ингаляция кислорода.

6. Перевод на ИВЛ при: нарушении сознания, судорожном синдроме, острой дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности.

7. Лабораторное исследование: лейкоциты и лейкоцитарная формула, уровень прокальцитонина, количество тромбоцитов, МНО, АЧТВ, содержание D-димеров, кислотно-основной состав и газы крови, уровни билирубина, АСТ, АЛТ, фибриногена, мочевины, креатинина, рH. Общий анализ мочи.

8. Рентгенография легких.

9. Взятие посевов из очага поражения, мочи и крови для бактериологического исследования (дважды) и определения чувствительности флоры к антибиотикам до начала антибиотикотерапии, но не должны её задерживать.

Интенсивная терапия

·  Перевод в отделение реанимации.

·  Адекватный венозный доступ.

·  Катетеризация мочевого пузыря, почасовой контроль диуреза.

·   Критерии диагностики сепсиса: ССВО + очаг инфекции. Диагноз ССВО ставят при наличии не менее двух из нижеперечисленных признаков:

- Гипертермия тела (более 38⁰ С) или гипотермия (менее 36⁰ С).

- Тахикардия (более 90 уд/мин).

- Одышка более 20 дых/ мин.

· Лейкоцитоз (более 12х10⁹/л), или лейкопения (менее 4 х 10⁹/л) или более 10% молодых форм.

· Критерии диагностики септического шока:

- АДсист < 90 мм.рт.ст. на фоне адекватной инфузионной терапии, поддержание АД только на фоне инфузии вазопрессоров, сочетание АДсист > 140 мм.рт.ст и АДдиаст < 60 мм.рт.ст.

- Олигурия менее 0,5 мл/кг/час.

- Дыхательная, сердечно-сосудистая недостаточность.

- Выраженный метаболический ацидоз.

· Инфузионно-трансфузионная терапия с учетом физпотребностей и патологических потерь от 30 мл/кг/сутки.

· Вазопрессоры в/в – при отсутствии подъема среднего АД более 65 мм рт.ст. на введение инфузионных растворов в течение 30 мин подключить: Допамин  5-20 мкг/кг/мин.

· Кортикостероиды в/в, если после проведения инфузионной терапии 20 мл/кг и введения вазопрессоров стабилизации гемодинамики не происходит: применять только в/в водорастворимый гидрокортизон в дозе не более 300 мг/сутки. Кортикостероиды отменить сразу после прекращения ведения вазопрессоров.

· Лосек 40 мг в/в.

· Низкомолекулярные гепарины (клексан 0,4/сут, фрагмин 0,2/сут, фраксипарин 0,3/сут) ГЭК 130/0,42 6% раствор 15 мл/кг.

· Антибактериальная терапия должна быть начата в первые 30-60 мин после постановки диагноза сепсиса (СШ): в/в цефалоспорины III–IV поколения или карбапенемы в адекватных дозировках.

· Раннее энтеральное питание - при отсутствии противопоказаний (предпочтительно смеси типа иммун).

· При развитии ОРДС - протокол №14.

· Малопоточная ультрагемофильтрация 15 мл/мин.

·  В течение первых 6 часов терапии СШ должны быть достигнуты следующие показатели: ЦВД 8-12 мм.вод.ст.; среднее АД ≥65 мм.рт.ст.; диурез ≥0,5 мл/кг/час, насыщение гемоглобина кислородом – сатурация O₂ в центральной вене (SCVO2) (верхняя полая вена) более 70% или в смешанной венозной крови (SvO2) – более 65%.

·  Хирургическая санация очага инфекции на фоне проводимой интенсивной терапии, при наличии септического шока хирургические вмешательства после минимальной противошоковой терапии и относительной стабилизации витальных функций 4-6 часов.

·  Обезболивание – ЭТН (ТВА+ИВЛ).

·  Принять решение о переводе больной в отделение реанимации общего профиля многопрофильной клинической больницы с гинекологическим отделением.

Протокол № 13