Перитонит, клиника, лечение, послеоперационный уход.

Перитонит - это гнойное воспаление брюшины, сопровождающееся тяжёлыми общими симптомами заболевания организма с нарушением функции жизненно важных органов и систем. Причинами этого заболевания являются:

· воспалительные процессы различных органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистопанкреатит, воспаления придатков матки);

· прободение полых органов брюшной полости (при язвенной болезни желудка, при брюшном тифе - подвздошной кишки, при дизентерии – ободочной кишки);

· повреждение органов брюшной полости при закрытой или открытой травме живота (кишечник, печень, селезёнка);

· расстройство кровообращения в сосудах брыжейки кишечника вследствие тромбозов, ущемлений и заворотов кишки;

· занос инфекции из различных гнойников (гематогенный, криптогенный перитонит);

· операции по поводу хронических заболеваний органов брюшной полости (послеоперационные перитониты);

· деструктивные процессы при опухолях.                                                                                                        

Площадь брюшины равняется площади кожи и составляет 17000-20000 см. Она обладает огромными возможностями всасывания (диафрагмальная часть и брюшина толстой кишки): за 1 час она способна всосать от 5-6 литров жидкости, а за сутки – более 100 литров. Серозная жидкость в норме обладает бактерицидным свойством. Серозный покров тонких кишок обладает выделительной функцией – образование транссудата. Защитные свойства брюшины связаны с фагоцитарными свойствами, и способностью отграничивать воспалительный очаг, образуя спайки. По окончании процесса спайки могут рассасываться или образовывать плотные тяжи, которые могут нарушать перистальтику кишечника, вызывая кишечную непроходимость.

Выраженная складчатость брюшины, наличие карманов затрудняет ревизию брюшной полости при операции и очищение от скопившегося гноя, пищевых и каловых масс. Кишечник, постоянно перистальтируя, разносит инфекцию по всей брюшине. В виду богатства рецепторным аппаратом, импульсы беспрерывно идут в ЦНС, что вызывает рефлекторное расстройство деятельности не только кишечника, но и органов дыхания и кровообращения. Воспаление, нарушая функции брюшины, приводят к весьма тяжелым последствиям. Всасывание большого количества микробных токсинов, скопление гнойного выпота в брюшной полости, нарушение перистальтики, потеря белка, застой в кишечнике с нарушением всасывания, почечно-печеночная недостаточность являются факторами, способствующими развитию тяжелого состояния больного.

По площади поражения различают перитонит местный (ограниченный или неограниченный) и распространенный (диффузный, разлитой).

В зависимости от выпота различают перитониты: серозные, серозно-фибринозные, фибринозно-гнойные, гнойные, геморрагические и гнилостные. По этиологическому фактору различают перитониты, вызванные микрофлорой желудочно-кишечного тракта – кишечной палочкой, стафилококками, стрептококками, энтерококками, анаэробами, протеем, и микрофлорой, не имеющей отношения к желудочно-кишечному тракту – гонококками, туберкулёзной палочкой, пневмококками. Кроме микробных перитонитов выделяют асептические перитониты, вызванные попаданием неинфицированных агентов, обладающих агрессивным действием на брюшину – крови, мочи, желчи, панкреатического сока.

В течение острого гнойного перитонита выделяют следующие стадии заболевания:  реактивную, токсическую, терминальную.

I. Реактивная (первые 24 часа) – стадия максимальных местных проявлений и менее выраженных общих проявлений. В реактивной стадии – боли нарастают по всему животу, из-за них больной принимает вынужденное положение. Больной может быть возбужден. Кожа обычного цвета. Язык обложен. Дыхание свободное. Пульс учащен. Живот напряжен, резко выражен симптом Щеткина-Блюмберга. Температура тела 38⁰-39⁰ и выше.

II. Токсическая (24-72 часа) – стадия стихания местных проявлений и превалирование общих реакций, характерных для интоксикаций. В токсической стадии температура нарастает, рвота учащается, имеет запах каловых масс и не приносит облегчения. Больной вялый, апатичный. Кожа бледная. Язык обложен темным налетом, сухой. Дыхание поверхностное. Тахикардия 100 и более ударов в минуту. АД снижается. Живот вздут, не участвует в акте дыхания, мышечное напряжение ослабевает, но пальпация резко болезненная, симптом Щеткина-Блюмберга сохраняется.

III. Терминальная (свыше 72 часов) – стадия глубокой интоксикации. В терминальной стадии температура тела в утренние часы может быть нормальной, к вечеру 39⁰ и выше. Ощущение болей в животе не выражено. Больной адинамичен, безучастен. Черты лица заострены. Землистый цвет лица. Дыхание поверхностное. Пульс 120 и выше. АД низкое. Живот резко вздут, симптом Щеткина-Блюмберга положительный во всех его отделах. Кишечные шумы в животе не прослушиваются (“немой живот”). Отмечается симптом “ножниц” - тахикардия на фоне нормальной температуры. Состояние септического шока.

Больного необходимо госпитализировать в стационар - лёжа с приведёнными ногами, положить холод на живот. Нельзя обезболивать, поить, кормить, промывать желудок, делать клизму.

Лечение в стационаре включает комплекс лечебных мероприятий:

· хирургическое вмешательство,

· антибактериальную терапию,

· коррекцию тяжелых нарушений обменных процессов,

· восстановление функции желудочно-кишечного тракта.

Для промывания брюшной полости используют перитонеальный диализ – через два дренажа, расположенных в верхнем отделе брюшной полости вводят диализат; отток диализата идет через дренажи, введенные в нижние отделы брюшной полости.

Больной после операции находится в отделении реанимации и в палате интенсивной терапии. Спустя 2 часа, больному придают положение с приподнятым головным концом и приведенными ногами (положение Фовлера). Через нос вводится назогастральный зонд (идет постоянная эвакуация содержимого желудка). В прямую кишку вводится газоотводная трубка; в мочеиспускательном канале стоит катетер. Парентеральное питание проводится в течение 3-4 суток. При стихании болей в животе необходимо активизировать больного (поворачиваться с боку на бок) для предотвращения спаечного процесса.