Переломы нижней челюсти у детей. Диагностика.Клиника.Рентгенологическая картина,принципы лечения.

Переломы нижней челюсти у детей встречаются достаточно часто. Причем большинство из них — это переломы мыщелкового (суставного) отростка — одного или обоих. Предъявляемые жалобы и клиническая картина переломов нижней челюсти зависят от возраста, локализации перелома, наличия с черепно-мозговой травмы, наличия смещения отломков. Типичные жалобы — на боль в челюсти в месте удара, нарушение прикуса, ограничение открывания рта из-за болезненности, трудности с приемом пищи, боль при смыкании зубов. Клиническая картина Переломы нижней челюсти без смещения встречаются в 36% случаев. Открывание рта обычно умеренно ограничено болезненностью, нарушения прикуса нет. При переломах по типу «зеленой ветки» надкостница удерживает фрагменты челюсти как в футляре. Такие переломы чаще возникают у детей младшего возраста в результате несильного удара. Также при переломе могут быть различные по степени тяжести травмы зубов и мягких тканей. Переломы челюсти со смещением возникают при сильном ударе и сопровождаются смещением отломков. Также может отмечаться: наличие гематомы; раны мягких тканей; болезненность при движениях нижней челюсти; кровотечение из под краев десен; отсутствие одного или нескольких зубов; нарушение прикуса, которое зависит от места перелома. Один из наиболее частых видов переломов нижней челюсти у детей — односторонний перелом мыщелкового отростка, который, как правило, сочетается с переломом самой нижней челюсти с другой стороны (именно этот перелом является первичным, а перелом мыщелкового отростка является «отраженным» — вторичным). Возникает такой перелом чаще при направлении удара косо в подбородок или немного в стороне от него. Типичная клиническая картина: ограничение открывания рта; наличие болезненного отека тканей околоушно-жевательной области; асимметрия лица за счет смещения челюсти в сторону перелома; болезненность на стороне перелома при надавливании на подбородок; смещение средней линии нижней челюсти в больную сторону с нарушением прикуса (перекрестный прикус). Также один из частых видов переломов нижней челюсти у детей — двусторонний перелом мыщелковых отростков. Возникает при прямом направлении удара в подбородок. Типичная клиническая картина: ограничение открывания рта; наличие болезненного отека тканей околоушно-жевательной области с двух сторон; болезненность на стороне перелома при надавливании на подбородок; смещение нижней челюсти кзади с нарушением прикуса (открытый или дистальный прикус). Часто у детей до 7 лет смещение отломков клинически малозначимо. У детей же старшего возраста смещение отломков при переломе более выражено. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, клинического осмотра и рентгеновских снимков. Диагностика перелома нижней челюсти часто сопровождается определенными трудностями: дети не всегда могут точно описать и охарактеризовать свои ощущения; быстрое нарастание отека мягких тканей не позволяет четко пропальпировать («прощупать») место травмы; беспокойное или негативное поведение ребенка может сильно затруднять осмотр и выполнение качественных рентгеновских снимков. В сложных случаях для постановки окончательного диагноза при отсутствии четких и явных клинических и рентгенологических признаков перелома и при невозможности исключить его полностью на основании этих данных применяется компьютерная томография.

Лечение:

Лечение переломов нижней челюсти зависит от возраста, места перелома, наличия смещения отломков, сопутствующих травм тканей челюстно-лицевой области и т. д. Основной принцип лечения переломов — это репозиция (при смещении) и иммобилизация отломков.

Иммобилизация может быть выполнена оперативным или консервативным путем, что, как уже было сказано выше, зависит от возраста, объема и характера травмы. При небольших смещениях, отсутствии функциональных нарушений (нарушения прикуса и открывания рта) проводится консервативное лечение, которое заключается в иммобилизации фрагментов различными внутриротовыми устройствами и приспособлениями:

1) межчелюстное шинирование: проволочными назубными лигатурами; проволочными лигатурами на металлических шинах с зацепными петлями; шиной-каппой из быстротвердеющей пластмассы; проволочными лигатурами на альвеолярных винтах; резиновыми тягами на альвеолярных винтах;

2) шинирование нижней челюсти: проволочными назубными лигатурами; проволочными лигатурами на гладкой шине-скобе; или шиной-каппой из быстротвердеющей пластмассы;

3) применение различных трейнеров (накусочная шина-каппа из силикона), придающих нижней челюсти правильное положение и разгружающей мыщелковые отростки. При выраженных смещениях отломков показано оперативное лечение под общим обезболиванием. Такое лечение заключается в проведении открытой репозиции и металлоостеосинтезе, т. е. — в обнажении кости в области перелома через разрез на коже или на слизистой в полости рта, сопоставлении и сближении отломков и фиксации их лигатурной проволокой или металлическими пластинами на шурупах. Показанием для оперативного лечения является выраженное смещение отломков, которое приводит к нарушению прикуса и движениям нижней челюсти, а также переломовывих мыщелкового отростка, даже если прикус не нарушен. Однако тем не менее сохраняются элементы индивидуального подхода к лечению в каждом случае.

Лечение переломов нижней челюсти должно состоять из этапов:

1) Хирургической обработки ран мягких и костных тканей.

2) Репозиции и фиксации отломков челюсти.

3) Медикаментозной терапии.

4) Организации специального ухода за больным.

5) Профилактики осложнений перелома и ЧМТ.

Медикаментозная терапия: для предупреждения воспалительных осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия, тропные к костной ткани. С этой же целью проводят активную иммунотерапию стафилококковым анатоксином. Хорошие результаты получены при применении тималина.

Методом общеукрепляющей терапии является ГБО. Ее использование обеспечивает улучшение питания тканей, способствующее регенерации и является мерой профилактики развития анаэробной инфекции. Положительное влияние на

заживление костной раны нижней челюсти оказывает воздействие постоянным электрическим током, вакуумная терапия, лазерное облучение, УВЧ и др.

Особое внимание необходимо уделять гигиене полости рта в послеоперационном периоде! При отсутствии лечения при переломе нижней челюсти могут возникать и развиваться воспалительные процессы (абсцессы, флегмоны, остеомиелиты); отставание в росте и деформация челюсти; нарушения прикуса; артроз и анкилоз височно-нижнечелюстного сустава; контрактуры жевательных мышц.

Метод обезболивания: Ингаляционный наркоз легко управляем, что является его преимуществом, т.к. дети быстро засыпают и быстро просыпаются после прекращения подачи газо-наркотической смеси. Однако применение наркозных масок затрудняет проведение операций в челюстно-лицевой области и полости рта. Кроме того, масочный и назофарингеальный наркоз опасен возникновением асфиксии. Для предотвращения асфиксии и для обеспечения наиболее травматичных операций применяют эндотрахеальный наркоз. Именно он является основным видом наркоза в условиях стационара, т.к. наиболее полно обеспечивает безопасность больного и создает условия для беспрепятственной работы хирурга в челюстно-лицевой области. Интубация трахеи может быть осуществлена через нос, через рот и через трахеостому и зависимости от заболевания и объема оперативного вмешательства.