Алгоритм ведения беременных женщин с ПРПО

 

Одна из основных задач при поступлении пациентки с подозрением на отхождение вод - как можно более точно определить срок беременности, так как от этого зависит выбор тактики.

Для составления алгоритма ведения беременных с ПРПО следует иметь четкое представление об акушерской ситуации, решить вопрос о пролонгирование беременности,месте и времени родоразрешения.

Для этого необходимо:

 

 

1	подтвердить диагноз разрыва плодных оболочек
2	определить точный срок гестации и оценить наличие/отсутствие сократительной деятельности матки
3	оценить состояние плода
4	выявить наличие осложнений

 

 

 

Алгоритм ведения беременных женщин с преждевременным излитием околоплодных вод при сроке беременности 22 -33 6/7 недели

 

Существуют две тактики ведения беременных: выжидательная и активная.

 

При наличии у пациентки тазового предлежания плода или рубца на матке, требующего оперативного родоразрешения проводится ведение пациентки по протоколу выжидательной тактики до достижения срока беременности 28 нед. 3 дня, затем оперативное родоразрешение со сменой а/б терапии. Оперативное родоразрешение до указанного срока проводится при развитии родовой деятельности или при появлении признаков инфекции. После 28 нед. 3 дней оперативное родоразрешение у таких пациенток проводится после окончания курса профилактики РДС в плановом порядке.

 

 

Алгоритм ведения беременных женщин с преждевременным излитием околоплодных вод при сроке беременности 22-33 6/7 недель

 

При сроке до 33 6/7 нед. при отсутствии противопоказаний показана выжидательная тактика (B-3a).

 

Выбор тактики ведения при преждевременном излитии околоплодных вод при недоношенной беременности должен быть оформлен в виде информированного согласия пациентки. 

 

 

 

Противопоказания для выбора выжидательной тактики:

 

1. Хориоамнионит

2. Осложнения беременности, требующие срочного родоразрашения

 

- преэклампсия/эклампсия

- отслойка плаценты

- кровотечение при предлежании плаценты

 

 

3. Декомпенсированные состояния матери

4. Декомпенсированные состояния плода (НМПК II ст и более)

 

 

Выжидательная тактика (без влагалищного осмотра)

 

При поступлении в приемный покой на каталке беременная переводится в родильное отделение, где производится исследование в зеркалах в стерильных условиях, для подтверждения разрыва плодных оболочек - нитразиновый тест (определение РН влагалища), УЗИ плода, допплерометрия, цервикометрия, влагалищное исследование не проводится, кроме случаев когда имеются серьезные доказательства начала активной родовой деятельности у женщины.

 

Необходимо проводить следующее обследование с фиксацией каждые 4 часа:

 

· термометрия каждые 3 часа;

· контроль пульса;

· ЧСС плода;

· характера выделений из половых путей;

· оценка сократительной деятельности матки;

объем дополнительного обследования:

· посев отделяемого из цервикального канала на флору и стрептококк группы В и чувствительность к антибиотикам — при первом осмотре в зеркалах;

· клинический анализ крови ежедневно, лейкоциты, лейкоцитарная формула формула — 1 раз в 2 дня при отсутствии клинических признаков инфекции;

· определение С-реактивного белка в крови 1 раз в 2-3 дня

· прокальцитониновый тест в сомнительных случаях.

· оценку состояния плода-УЗИ, УЗ-допплерометрия;

·  КТГ 2 раза в сутки с 32 нед;

· осмотр врача 2 раза в сутки

 

· Антибиотикопрофилактика должна начинаться сразу после постановки диагноза преждевременное излитие околоплодных вод и продолжаться до рождения ребенка (в случае задержки родов может быть ограничена 7-10 сутками)

· Схемы назначения антибиотиков:

· Ампициллин/сульбактам (амписид) 1,5 г в/в через 8 часов

· Альтернатива - азиромицин 1000 мг 1 раз в сутки (при аллергии на беталактамные антибиотики)

 

· При подозрении на хориоамнионит на фоне проводимой антибактериальной профилактики, смена антибактериальной терапии по результатам посева по согласованию с клиническим фармакологом.

 

Признаки хориоамнионита

 

· Синдром системной воспалительной реакции:

· Два признака или более из следующих: – количество лейкоцитов в крови >12 тыс. или <4 тыс. в 1 мкл; либо относительное количество незрелых форм более 10%;– частота сердечных сокращений > 90 уд/мин;– частота дыхания >20 в минуту;– температура тела >38° или < 36°C.

· -тахикардия плода (> 160 уд/мин);

·  -СРБ

· -Прокальцитониновый тест 

· Признаки местного восполения:

· выделения из влагалища с гнилостным запахом;

· повышение тонуса матки (оба последних симптома являются поздними признаками инфекции.)

· Хориоамнионит — абсолютное показание к быстрому родоразрешению и не является противопоказанием к оперативному родоразрешению

· При отсутствии активной родовой деятельности и условий для быстрого родоразрешения метод выбора — кесарево сечение

· Лечение проводится с учетом чувствительности выделенных возбудителей инфекции, клинических и лабораторных данных, смена антибактериальной терапии производится по согласованию с клиническим фармакологом.

                   Длительность применения антибиотиков 7-10 дней.

 

· Показания для отмены антибактериальной терапии – двое суток нормальной температуры тела.

 

Токолитики при преждевременных родах показаны на период не более 48 часов (гинипрал в/в кап.), проведение курса кортикостероидов (B-2a).

Профилактическое использование токолитиков не эффективно (A-1b).

 

Профилактика РДС плода проводится при угрозе преждевременных родов в сроках гестации от 22 до 34 недель  (за исключением беременных с сахарным диабетом),

• при досрочном родоразрешение по медицинским показаниям в сроках гестации от 22 до 34 недель.

 

Используют кортикостероиды:

Бетаметазон (целестон) — 2 дозы по 12 мг внутримышечно через 24 часа.

Дексаметазон:

• по 6 мг внутримышечно каждые 12 часов в течение 2 дней

• по 12 мг с интервалом в 24 часа

Дозы кортикостероидов при многоплодной беременности не

увеличиваются (A-1a).

 

Назначение кортикостероидов противопоказано при манифестирующих признаках инфекции (хорионамнионита).

 

У женщин с преждевременными родами и ПИОВ проведение амниоинфузии в родах не рекомендовано. (A- 1b).

 

Внутриматочная инфекция, которая определяется как позитивная культура околоплодных вод, осложняет 36 % преждевременного излития околоплодных вод при недоношенной беременности. В большинстве случаев инфекция развивается субклинически.