Физиология плодного пузыря и его значение

 

Плодный пузырь состоит из двух оболочек: хориона (внешняя оболочка – плотная и упругая) и амниона (внутренняя – мягкая и растяжимая). Амнион отвечает за образование околоплодной (амниотической) жидкости, которая служит защитой ребёнку от травм, участвует в питании и не позволяет стенкам матки сдавить плод и пуповину. Хорион образует замкнутое пространство и служит непроницаемой преградой для инфекции, поэтому нарушение целостности плодных оболочек и излитие или подтекание околоплодных вод грозит большим количеством осложнений и матери, и плоду.

 

Эпидемиология

 

Преждевременное излитие околоплодных вод при недоношенной беременности осложняет течение беременности в 2-3 % случаев, но связано с 40% преждевременных родов и, как следствие, является причиной значительной части неонатальной заболеваемости и смертности.  Каждая третья пациентка с преждевременным излитием околоплодных вод при недоношенной беременности имеет положительные результаты посевов культуры генитального тракта, более того, исследования доказали возможность проникновения бактерий через интактные мембраны.

 

Этиология и патогенез

Причины, вызывающие ПРПО, до конца не изучены, и нельзя с точностью сказать, что тот или иной фактор обязательно приведет к этой патологии. Но при разных патологических состояниях этот механизм несколько изменяется, что и приводит к преждевременному излитию вод. Доказана связь между восходящей инфекцией из нижних отделов генитального тракта и преждевременном излитии околоплодных вод.

 

Состояния, приводящие к ПРПО

 

Причины и факторы риска, приводящие к ПРПО.

 

• Воспалительные заболевания половых органов матери и интраамниотическая инфекция

• Клинически узкий таз и аномалии предлежания и положения плода

• Истмико-цервикальная недостаточность

 

ПРПО в результате шеечной недостаточности больше характерно для недоношенной беременности, хотя встречается и на более поздних сроках. Несостоятельность шейки матки приводит к выпячиванию плодного пузыря, в связи с чем его нижняя часть легко инфицируется и разрывается даже при небольших физических нагрузках.

 

• Инструментальное медицинское вмешательство

 

Следует отметить, что риском сопровождаются лишь процедуры, связанные с инструментальным исследованием амниотической жидкости или хориона, а осмотр в зеркалах или половой акт не могут привести к ПРПО.

 

• Вредные привычки и заболевания матери

 

Отмечено, что женщины, страдающие системными заболеваниями соединительной ткани, дефицитом массы тела, анемией, авитаминозом, а также длительно принимающие гормональные препараты, злоупотребляющие никотином и наркотическими веществами, больше подвержены риску развития ПРПО.

 

• Аномалии развития матки, перенесенные оперативные вмешательства

(Наличие маточной перегородки, конизация шейки матки в анамнезе)

• Многоплодная беременность

 

Клиническая картина

 

Во многих случаях диагноз очевиден в связи с жидкими прозрачными выделениями из влагалища. Клиническая картина ПРПО зависит от степени повреждения оболочек. Может уменьшиться высота стояния дна матки за счёт потери значительного количества амниотической жидкости.

 

При подозрении на преждевременное излитие околоплодных вод желательно избегать влагалищного исследования, кроме случаев, когда есть признаки активной родовой деятельности, так как значительно увеличивает риск распространения инфекции и вряд ли определит тактику дальнейшего ведения беременности и родов (B-2b).

Присоединение инфекции приводит к развитию хорионамнионита и характеризуется повышением температуры тела, ознобом, тахикардией у матери и плода, болезненностью матки при пальпации и гнойными выделениями из шейки матки при обследовании.

 

Осложнения

 Основные причины неонатальной смертности связаны с преждевременным излитием околоплодных вод при недоношенной беременности: недоношенность, сепсис и гипоплазия легких.

Инфекционно-воспалительные осложнения у ребёнка и родильницы. У 15-30% рожениц развивается интраамниотическая инфекция. Около 13% женщин с ПРПО страдают послеродовым эндометритом. Для ребёнка это грозит генерализованным инфекционным процессом, часто с летальным исходом.

 

Гипоксия и асфиксия плода. В будущем это проявляется ишемическими энцефалитами и панкреатитами, требующими длительного и сложного лечения.

 

Аномалии родовой деятельности. Наблюдается слабость родовых сил или наоборот – стремительные роды, что ещё больше усугубляет ситуацию.

 

Преждевременная отслойка плаценты. При этом осложнении высока летальность, как родильницы, так и плода.

 

Диагностика

При подозрении на преждевременное излитие околоплодных вод желательно избегать влагалищного исследования, кроме случаев, когда есть признаки активной родовой деятельности, так как значительно увеличивает риск распространения инфекции и вряд ли определит тактику дальнейшего ведения беременности и родов (B-2b).

Если разрыв оболочек произошел достаточно давно, диагностика может быть затруднена. Возможно проведение следующих диагностических тестов после тщательного сбора анамнеза:

 

1.предложить пациентке чистую прокладку и оценить характер и количество выделений через 1 час

2.произвести осмотр на гинекологическом кресле стерильными зеркалами - жидкость, вытекающая из цервикального канала или находящаяся в заднем своде, подтверждает диагноз;

3.провести «цитологический тест (симптом «папоротника»)» (частота ложноотрицательных ответов более 20%)

4.использовать одноразовые тест-системы (AmnioTest nitrazine yellow swab)

5.провести УЗИ — олигогидрамнион в сочетании с указанием на истечение жидкости из влагалища подтверждает диагноз преждевременное излитие околоплодных вод (B-2b).