Воспалительная и поствоспалительная глаукома

Глаукома, вызванная внутриглазным воспалением, слож­на для диагностики и лечения. Повышение ВГД может быть преходящим и не оказывать повреждающего воздействия, но может сохраняться постоянно и приводить к нарушению зрительных функций. Вторичная глауко­ма - одна из частых причин слепоты в детском и юноше­ском возрастах в результате перенесенных увеитов.

Классификация

1. Закрытый угол со зрачковым блоком (рис.7,8).
2. Закрытый угол без зрачкового блока.
3. Угол открыт.
4. Постувеальные гипертензионпые синдромы;

• Синдром Фукса,

• Синдром Фоснера-Шлоссмана.

 

 

Рис.7.Вторичный зрачковый блок: а - вид при гониоскопии, б – вид при биомикроскопии

Рис.8. HLA В27-ассоциированный передний увеит

Диагностические трудности

Колебание ВГДпри увеальной глаукоме могут быть драматичны, и это особенно важно для пациентов с пограничными показателями офтальмотонуса.

Дисфункция цилиарного тела, вызванная обострени­ем хронического увеита, часто сопровождается пони­жением ВГД, что может маскировать основные приз­наки развития вторичной глаукомы. Даже в глазах со значительной офтальмогипертензией (30-35 мм рт. ст.) в период обострения может отмечаться гипотония. С купированием воспалительного процесса и восстановлением функции цилиарного тела уровень офтальмотонуса повышается вследствие нарушения оттока камерной влаги.

Важно проводить гониоскопию и контролиро­вать ВГД а глазах с передним увеитом в анамнезе даже в период ремиссии.

Механизмы повышения ВГД отличаются полимор­физмом. Пациенты, чувствительные к стероидам, яв­ляются группой особого риска.

 

Закрытоугольная глаукома со зрачковым блоком

Вторичная глаукома развивается при наличии синехиальной блокады, занимающей 360˚С окружности зрачка и вызывающей затруднение циркуляции водянистом влаги из задней камеры в переднюю. В результате увеличива­ется давление в задней камере и возникает бомбаж кор­ня радужки с уменьшением глубины передней камеры и смещением периферической части радужки к трабекулярной зоне с развитием иридо-корнеального контакта. Корень радужки блокирует зону трабекулы, и развива­ются передние периферические гониосинсхни.

Нетипичное течение закрытоугольной глаукомы со зрачковым блоком: часто при заращении зрачка ВГД определяют как компенсированное или субкомпенсированное из-за сопутствующей хронической гипо­функции цилиарного тела.

Клинические особенности.

Биомикроскопия: заращение зрачка, бомбаж радуж­ки, уменьшение глубины передней камеры (Рис. 9.).

Рис. 9. Бомбаж радужки, мелкая передняя камера.

Гониоскопия: ирндо-трабекулярный контакт, закры­вающий доступ к УПК (Рис. 8)_. Применение линзы Goldmann или ее аналогов позволяет оценить степень синехиальной блокады,

Лечение

Медикаментозное: начинают с препаратов, угнетаю­щих продукцию водянистой влаги. Иногда требуют­ся системные ингибиторы карбоангидразы.

При увеитах противопоказано назначать:

 - аналоги простагландинов, поскольку они могут на­рушать гематоофтальмический барьер и увеличивать риск развития кистозной макулопатии. Опи­саны также случаи рецидива переднего увеита.

 - пилокарпин, т.к, он может провоцировать разви­тие задних синехий.

Лазерную иридотомию проводят для восстановле­ния сообщения между камерами. Это устраняет зрачковый блок и эффективно снижает ВГД, если УПК открыт (по крайней мере, в 25% случаев). Для
купирования воспаления, вызванного  лазерным воздействием, проводят интенсивную стероидную терапию. В течение некоторого периода нужен контроль над состоянием иридотомического отвер­стия и при необходимости его дополнительная лазерная коррекция. При закрытии иридотомических отверстий необходима хирургическая придэктомия.

Трабекулэктомию выполняют с применением антиметаболитов, поскольку без них существует риск развития избыточного рубцевания чаще всего у пациентов молодого возраста и из-за изменений конъюнктивы в результате любых длительных иистилляций и хронического воздействия консерванта.

Всевозможные дренажи и имплантаты могут быть полезны в хирургии рефрактерной глаукомы.

Циклодеструктивные вмешательства проводят с органосохранной целью.