Принцип выполнения струмэктомии по О.В. Николаеву. Показания, возможные ошибки и осложнения.

Показания к оперативному лечению:

1. отказ больных от консервативной терапии или непереносимость медикаментозной терапии;

2. тяжелые формы диффузного тиреотоксического зоба;

3. диффузный тиреотоксический зоб средней тяжести, плохо поддающийся консервативному лечению в течение 1 года;

4. узловой токсический зоб (тиреотоксическая адено-ма);

5. смешанный зоб независимо от тяжести тиреотоксикоза;

6. подозрение на малигнизацию.

Осложнения: 1. Кровотечение во время струмэктомии..2. Трахеомаляция.3. Ранение трахеи.4. Повреждение n. recuretns.5. Повреждение околощитовидных желез.

Одним из наиболее распространенных способов струмэктомии при диф­фузном токсическом зобе является операция, разработанная О. В. Ни­колаевым (1964). Она получила название субтоталыюй внутрикапсулярной резекции щитовидной железы. в методике струмэктомии по О. В. Николаеву предусмотрены следующие особенности:

— операция производится одномоментно;

— перевязка щитовидных артерий на протяжении не допускает­ся, так как это ведет к распаду ткани железы, всасыванию ток­синов и резкому обострению тиреотоксикоза;

— оставляется минимальное количество ткани щитовидной же­лезы (по 1-3 г в каждой доле), лишь физиологически необходи­мой организму;

— сохраняется как непременное условие нормальная иннерва­ция культи и кровоснабжение паращитовидных желез;

— кровопотеря минимальна, что достигается последовательным субфасциальным субкапсулярным захватом ветвей артерий и вен железы. Поэтому операция сопровождается использовани­ем большого количества кровоостанавливающих зажимов Бильрота — до 50 шт;

— профилактика усиления послеоперационного тиреотоксикоза, заключающаяся не только в минимальном оставлении ткани железы, но и в «вымывании» токсинов из операционной раны ее ирригацией раствором новокаина.

Небольшие размеры шеи с одной стороны, скопление большого количества органов и сосудисто-нервных образований с другой – создают определенные трудности как в диагностике заболеваний, так и в работе хирурга при выполнении оперативных вмешательств. В практическом отношении интерес к изучению топографии шеи обусловлен и тем, что большинство оперативных вмешательств, которые осуществляются на органах и сосудисто-нервных образованиях, проводятся при неотложных состояниях, то есть в ургентном порядке, когда времени на раздумья почти нет. Это прежде всего - трахеотомия, перевязка сосудов шеи, фаринготомия, ваго-симпатическая блокада, разрез флегмон, первичная хирургическая обработка ран и др.Основные элементы техники операции

Положение больного на операционном столе — на спине, с запроки­нутой головой, с подложенным под лопатки валиком.

Особенности операционного доступа

— Дугообразный, в виде воротника, разрез на 1-2 см выше грудины длиной 8—12 см.

Тщательное лигирование сосудов.

— Лоскуты разводят тупым путем.

— Грудино-подьязычные мышцы поперечно пересекают.

— После введения новокаина под грудино-щитовидные мышцы и в фасциальный футляр щитовидной железы мышцы растяги­вают и рассекают париетальный листок 4-й фасции шеи.

Особенности оперативного приема

— Вывихивание железы начинается с правой доли с верхнего или нижнего полюсов.

— Пересечение по зонду (или под контролем пальца) перешей­ка щитовидной железы и тщательный гемостаз.

— «Ладьевидное» иссечение железы под контролем пальца. Этот момент сопровождается наложением большого количества за­жимов на сосуды. Такая техника позволяет оставить неудаленной только узкую пластинку ткани железы в той области, кото­рая считается «опасной» зоной, так как к этому оставленному участку железы прилежит гортанный возвратный нерв и паращитовидные железы.

— Перевязка сосудов за счет наложения лигатуры одновремен­но на несколько сосудов. В результате снимают сразу по 2-4 зажима, а завязанная нить часто вновь используется для пере­вязки соседних сосудов. Таким образом, всего нередко использу­ется только 2-4 нити кетгута.

— Сшивание медиальной и латеральной частей оставленной па­ренхимы железы в виде 2 створок.

— Высвобождение, обычно начиная с нижнего полюса, левой доли, ее резекция и формирование культи.

— Удаление валика из-под лопаток больного и прикрывание культей железы грудинотцитоиидпыми мышцами.

— Сшивание матрацными швами пересеченных грудино-подъязычных мышц.

— Подведение к культям железы 2 турунд сроком на одни сут­ки.

— Швы на кожу, накладывание повязки в сидячем положении больного.