Ответ к ситуационной задаче №135

1. Интоксикационный синдром –лихорадка, слабость, потливость, ознобы.

Синдром правожелудочковой недостаточности – отечность голеней, гепатомегалия.

Синдром левожелудочковой недостаточности – одышка в покое, влажные мелкопузырчатые хрипы в легких при аускультации.

Синдром аортальной недостаточности – пульсация сонных артерий, высокий, скорый пульс на руках, расширение левой границы относительной сердечной тупости, ослабление второго тона над аортой, протодиастолический шум в т.Боткина.

Синдром митральной недостаточности - ослабление 1 тона на верхушке (может быть, но так как ничего не сказано про шум регургитации, то это может быть в следствие недостаточности аортального клапана).

Кахектический синдром? – как проявление III стадии ХСН, но не указан вес пациентки до болезни, поэтому сказать точно невозможно.

Анемический синдром – по ОАК анемия нормохромная, легкой степени.

Нефритический синдром – по данным ОАМ: повышенный удельный вес мочи, наличие белка (микропротеинурия) и эритроцитов(микрогематурия).

2. ОАК: анемия нормохромная, легкой степени тяжести (снижено количество эритроцитов, гемоглобина (уровень гемоглобина указывает на легкую степень), уровень цветового показателя – на нормохромию. СОЭ значительно повышен, лейкоцитоз со сдвигом влево до палочкоядерных – активный воспалительный процесс.

ОАМ: повышенный удельный вес мочи, наличиебелка (микропротеинурия) и эритроцитов(микрогематурия)– острый гломерулонефрит.

Б/х крови:гиперглобулинемия, наличие СРБ - острый воспалительный процесс.

ЭКГ:признаки гипертрофии левого желудочка (отклонение ЭОС влево, RV5>RV4, высокий R в aVL, глубокий S в V3), признаки систолической перегрузки ЛЖ и ПЖ (слабоотрицательный зубец Т во всех грудных отведениях.)

3. Повторная ревматическая лихорадка. Хроническая ревматическая болезнь сердца с развитием недостаточности аортального и митрального (?) клапана. НК IIB-III по Стражеско-Василенко, ФК IV по NYHA. Острый постстрептококковый гломерулонефрит. Болезнь Шенлейн-Геноха, кожная форма?

Осложнения: ХСН НК IIB-III по Стражеско-Василенко, ФК IV по NYHA.

Сопутствующее: Анемия нормохромная, легкой степени.

4. Для подтверждения диагноза ПРЛ: Мазок из зева на БГСА.

Исследование крови на обнаружение антител к стрептококку (антистрептолизин-О, антистрептогиалуронидаза, антидезоксирибонуклеаза-В).Иммунологическое исследование на определение антител к антигенам сердечной мышцы (CMAIFA).

Выявление ревматоидного фактора.

ЭХО-КГ+доплерография сердца.

Ренгенография ОГК и/или КТ (т.к. есть мелкопузырчатые хрипы, одышка, может быть начальная стадия отека легких и для оценки тени сердца)

Для подтверждения диагноза ОГН:Иммунный анализ сыворотки крови на наличие ЦИК, УЗИ почек, биопсия почек.

Для выявления диагноза БШГ: в ОАК указать количество тромбоцитов (д.б.

тромбоцитоз), выявить СРБ, РФ, фактор Виллебранда, провести биопсию

кожи(обнаружение периваскулярных лейкоцитарных инфильтратов и отложений

IgA-содержащих иммунных комплексов).

Консультация: кардиолога, ревматолога, нефролога. Хирурга для решения вопроса о целесообразности хирургического лечения.

5. Госпитализация пациента в терапевтическое отделение, постельный режим, диета с ограничением соли и воды. В первую очередь, лечение основного заболевания (ХРБС и ХСН):

ЭТИОТРОПНАЯ (АНТИСТРЕПТОКОККОВАЯ) ТЕРАПИЯ - Бензилпенициллин в течение 10 дней по 500 тыс -1 млн ЕД 4 раза в сутки в/м.

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ. Преднизолон в дозе 20 мг/сутв 1 приѐм утром после еды до достижения терапевтического эффекта (в среднем в течение 2 нед). Затем дозу постепенно снижают (на 2,5 мг каждые 5-7 дней) вплоть до полной отмены. Общая длительность курса составляет 1,5-2 мес. После курса преднизолона переход на диклофенак по 25 мг 3 р/сут до нормализации показателей воспаления.

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ОРЛ: Бензатинабензилпенициллин—в/м 1 раз в 3 нед по 2,4 млн ЕД пожизненно, т.К. есть порок сердца.

Лечение ХСН: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ); сердечные гликозиды; бета-блокаторы; мочегонные средства (аспаркам идр); антагонисты кальциевых каналов.

Лечение ПСГН: постельный режим, диета с ограничением поваренной соли, симптоматическая терапия (При отеках и АГ патогенетически обосновано назначение мочегонных средств, препаратами выбора являются петлевые диуретики, которые, увеличивая натрийурез и фильтрацию, уменьшают задержку жидкости и выраженность отеков и АГ.), при высокой активности ПСГН по результатам биопсии(более 30 полулуний в поле зрения) показана иммуносупрессивная терапия – «пульс-терапия» метилпреднизолоном