Сестринское обследование пациента

Ф.И.О.: Иванов Петр Иванович

Возраст: 46лет.

Пол: мужской

Отделение: хирургическое

Палата: 2. Дата поступления: 09.11.14г.

Врачебный диагноз Язвенная болезнь желудка осложненная желудочным кровотечением.

Дата курации11.11.14.

Жалобы

Предъявляет жалобы на боль в эпигастральной области, тошноту, рвоту до трех раз в день, стул черного цвета.

 

История заболевания

Заболевание хроническое,страдает язвенной болезнью желудка в течении 10 лет.. Из анамнеза выяснилось работает водителем на промышленном предприятии.Курит с 20 лет. Из хронических заболеваний хронический бронхит и язвенная болезнь желудка. Ухудшение состояния отмечает в течении двух дней, когда после употребления спиртных напитков и погрешностей в диете появились боли в эпигастрии.Выпил обезболивающее,но эффекта не было. Боль уменьшилась на появилась рвота с примесью крови и стул черного цвета. 09.11.14. родственники вызвали скорую медицинскую помощь и пациент был госпитализирован в хирургическое отделения стационара. Осложнения заболевания связывает с употреблением спиртных напитков и погрешностей в диете

Сестринская оценка основных жизненно – важных потребностей

Дыхание

Кожные покровы бледные. ЧДД 26 уд/мин. Дыхание через нос свободное. Пульс 86 уд/мин (тахикардия) удовлетворительных качеств. АД-90/60 мм.рт. ст.(гипотония)периодическое головокружение. Курит с 20 лет.

Вывод: потребность удовлетворяется полностью самостоятельно, нуждается в контроле за гемодинамическими показателями, и беседе о вреде курения.

 

Питание и питьё

Пациент находится на голодной диете. Аппетит отсутствует. Рост 172 см. Вес: 67кг. ИМТ=22,6 (норма). Отмечает сухость во рту. Язык обложен белым налетом у корня языка. Суточное потребление жидкости 0,8 литра.

Вывод: Потребность удовлетворяется полностью самостоятельно, нуждается в наблюдении.

Выделение

Мочеиспускание свободное, безболезненное, частое. Моча обычного цвета, без патологических примесей. Живот обычной формы болезнен в области эпигастрии. Рвота с примесью крови. Стул кашеобразный,чёрного цвета. Суточный диурез 1,0мл.

Вывод: Потребность удовлетворяется частично самостоятельно, нуждается в наблюдении.

Сон

Сон не нарушен. Постельный комфорт достаточный. Условия для сна в палате удовлетворительные.

Вывод: Потребность удовлетворяется полностью самостоятельно.

 

Личная гигиена и смена одежды

Ф (20) – отр. Белье грязное. От одежды пахнет потом. Изо рта ощутим неприятный запах. Не способен самостоятельно осуществлять гигиенические мероприятия. Гигиеническое состояние полости рта не удовлетворительное Изо рта ощутим неприятный запах. Тургор кожи сохранен.

Вывод:: Потребность удовлетворяется частично самостоятельно. Родственники пациента нуждаются в обучении проведение гигиенических мероприятий

 

Поддержание нормальной температуры тела

Температура тела 37,7.

Вывод: Потребность удовлетворяется частично самостоятельно, нуждается в контроле за t тела.

Движение

Режим постельный, передвигается до туалета с помощью родственников, самостоятельно передвигаться не может из-за слабости и головокружения. Положение в постели вынужденное. Костно-суставная система без видимой деформации. Тонус мышц сохранен.

Вывод: Потребность удовлетворяется частично самостоятельно, нуждается в помощи при передвижении.

Безопасность

Состояние удовлетворительное. Выявлен высокий риск травматизации, из-за слабости и головокружения. К своему здоровью относится внимательно, испытывает тревогу и чувство страха за его исход. К факту пребывания в стационаре относится спокойно. К проводимым процедурам относится спокойно. Имеет четкую установки на борьбу с факторами риска и реабилитацию. Достаточно информирован о своем состоянии, проводимом лечении и профилактике осложнений.

Вывод: Потребность удовлетворяется частично самостоятельно, нуждается в наблюдении, и информировании медсестрой о профилактике осложнений данного заболевания.

Общение

Сознание ясное. Общение свободное. Поведение адекватное ситуации. Настроение спокойное. Внимание устойчивое. Память сохранена. Интеллект соответствует возрасту и образованию. С доверием общается с медицинским персоналом и родственниками. Способность к обучению сохранена. Разговорный язык русский.

Вывод: Потребность удовлетворяется частично самостоятельно, нуждается в психологической поддержке.

Отдых и труд

Работает водителем на промышленном предприятии. Досуг организован.

Вывод: Потребность удовлетворяется полностью самостоятельно.