Перечень состояний, свидетельствующих о наличии СПИДа у пациента с ВИЧ-инфекцией

1. Бактериальные инфекции (множественные или возвратные);
2. Кандидоз пищевода;
3. Кандидоз трахеи, бронхов или легких;
4. Рак шейки матки (инвазивный);
5. Кокцидиомикоз (диссеминированный или внелегочный);
6. Внелегочный криптококкоз;
7. Криптоспоридиоз кишечника с диареей >1 месяца;
8. Цитомегаловирусная инфекция (с поражением других органов, кроме печени, селезенки, лимфатических узлов) у пациента в возрасте старше одного месяца;
9. Цитомегаловирусный ретинит с потерей зрения;
10. Энцефалопатия, обусловленная действием ВИЧ;
11. Инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса: хронические язвы, сохраняющиеся более 1 мес., или бронхит, пневмония, эзофагит у пациента в возрасте старше одного месяца;
12. Гистоплазмоз диссеминированный или внелегочный;
13. Изоспороз кишечника (с диареей длительностью более 1 мес.);
14. Саркома Капоши;
15. Интерстициальная лимфоидная пневмония у ребенка в возрасте до 13 лет;
16. ЛимфомаБеркитта;
17. Иммунобластнаялимфома;
18. Лимфома мозга первичная;
19. Микобактериозы, вызванные M.kansasii, M.avium-intracellulare, диссеминированные или внелегочные;
20. Туберкулез легких у пациента старше 13 лет (российские критерии случаев, в которых туберкулез следует рассматривать как проявление СПИДа у больных ВИЧ-инфекцией: выраженный иммунодефицит, подтвержденный лабораторными методами или диагностируемый на основании клинических проявлений ВИЧ-инфекции; диссеминация туберкулезного процесса; значительное снижение реактивности, регистрируемое при морфологическом исследовании тканей, вовлеченных в туберкулезный процесс, например, лимфатического узла);
21. Туберкулез внелегочный (российские критерии случаев, в которых туберкулез следует рассматривать как проявление СПИДа у больных ВИЧ-инфекцией – см. п. 20);
22. Другие не дифференцированные диссеминированные или внелегочные микобактериозы;
23. Пневмоцистная пневмония;
24. Пневмонии возвратные (две и более в течение 12 месяцев);
25. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия;
26. Сальмонеллезные (не тифоидные) септицемии возвратные;
27. Токсоплазмоз мозга у пациента в возрасте старше одного месяца;
28. Синдром истощения, обусловленный ВИЧ.

Диагностика

Основой профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку является своевременная диагностика ВИЧ-инфекции у женщин детородного возраста.

Раннее выявление ВИЧ-инфекции у беременной женщины преследует две основные цели: предотвращение трансмиссии вируса ребенку и своевременное начало лечения ВИЧ-инфицированной женщины [5,8,15,17,25]. Вопросы ранней диагностики ВИЧ-инфекции у детей освещены ниже.

Жалобы и анамнез

Наличие жалоб у женщины обусловлено течением беременности и имеющейся стадии ВИЧ-инфекции.

При сборе анамнеза следует учитывать ВИЧ-статус женщины, в том числе выполнение обязательного обследования на ВИЧ во время беременности, полноту предпринятых мер, направленных на профилактику перинатальной передачи ВИЧ от матери ребенку (ППМР), наличие грудного вскармливания, гемотрансфузии, инвазивные медицинские манипуляции, случайные травмы иглой, небезопасные инъекции или половые контакты, выявление других инфекций, передаваемых половым путем.

• Рекомендуется соблюдать высокую настороженность в отношении вероятности ВИЧ-инфекции [1,11,15].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: в условиях генерализации и феминизации эпидемии в России и отсутствия патогномоничных специфических жалоб целесообразно предполагать возможность наличия ВИЧ-инфекции у женщины и у ее ребенка при любом нетипичном течении заболевания или при выявлении эпиданамнеза, вне зависимости от социального статуса семьи.

• Не рекомендуется отвергать возможность ВИЧ-инфицирования только на основании отсутствия жалоб у пациента [5,6,11,21].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Физикальное обследование

• Не рекомендуется отвергать возможность ВИЧ-инфицирования только на основании отсутствия физикальных данных у пациента [5,6,11,21].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: вариабельность данных объективного осмотра зависит от срока беременности, стадии ВИЧ-инфекции и может не выявить никаких отклонений от нормы или иметь картину того вторичного заболевания, которое развилось у пациентки.

Лабораторная диагностика

Тестирование женщин на ВИЧ должно быть добровольным и основанным на следующих принципах [11,15]:

• Информированное согласие пациентки;
• Конфиденциальность:
• Консультирование по вопросам ВИЧ-инфекции, в т.ч. до и послетестовое;
• Обеспечение правильности результатов тестирования;
• Сотрудничество со службами оказания медико-социальной и психологической помощи.

Проведение скрининга на ВИЧ

• Рекомендуется в регионах с генерализованной эпидемией проведение скрининга на антитела к ВИЧ всем женщинам в возрасте 18-49 лет, обращающимся за помощью в медицинские учреждения любого профиля [11,15].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 3)

• Рекомендуется обследовать на антитела к ВИЧ всех женщин при постановке на учет по беременности [5,6,7,11,18].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

• Рекомендуется проведение до – и послетестового консультирования у женщин при скрининге на ВИЧ [11,15].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

• Рекомендуется в регионах с генерализованной эпидемией не реже, чем однократно, обследовать на антитела к ВИЧ половых партнеров всех ВИЧ-негативных женщин, поставленных на учет по беременности [8,11,15].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

• Рекомендуется повторное обследование на сроке беременности 30 ± 2 недели на антитела к ВИЧ всех женщин с отрицательным результатом первичного скрининга [8,11].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: используются стандартные методы выявления ВИЧ-инфекции: твердофазный иммуноферментный (ИФА) и иммунохемилюминесцентный (ИХЛА) анализ с обязательным подтверждением специфичности методами выявления антител к отдельным белкам ВИЧ (иммунный или линейный блоттинг) или РНК/ДНК ВИЧ (полимеразная цепная реакция (ПЦР).

• Рекомендуется обследование при обращении беременных в медицинские организации, в том числе при поступлении на роды:
• при отсутствии результата скрининга на ВИЧ во время беременности [8,11];

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

• при наличии обследования только до 28-32 недели беременности [8,11,22];

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: при поступлении на родыиспользуется экспресс-метод выявления ВИЧ с дальнейшим подтверждением стандартным методом.

• при наличии высокого риска заражения ВИЧ [8,11,18,23].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: высоким риском заражения ВИЧ считаются течение острой ВИЧ-инфекцииу женщины во время беременности, наличие эпидемиологических показаний (наличие у беременной женщины ВИЧ-инфицированных партнеров, употребление женщиной во время беременности психоактивных веществ: наркотики, алкоголь, токсические вещества).

• Рекомендуется референс-диагностика ВИЧ методом ПЦР у беременных женщин:
• с отрицательным результатом ИБ (при наличии синдрома острой сероконверсии или СПИД-индикаторных заболеваний), в т.ч. при отрицательных результатах серологического скрининга;
• в случаях дискордантных серологических обследований (отсутствие анти -ВИЧ ½ при наличии положительных результатов на р 24 ВИЧ 1 или АГ/АТ);
• при высоком эпидемиологическом риске заражения (беременные женщины в серодискордантных супружеских парах, случаи вероятной артифициальной передачи ВИЧ в МО и др.) [11, 15].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: используются методы выявления НК ВИЧ в крови (ДНК или РНК ВИЧ). Выявление РНК/ДНК ВИЧ не является самостоятельным экспертным методом диагностики ВИЧ-инфекции и служит основанием для проведения химиопрофилактики перинатальной передачи у беременных женщин.

• Рекомендуется обследовать беременных с высоким риском заражения ВИЧ при постановке на учет, затем через каждые 2-3 месяца [8].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

• Рекомендовано диспансерное наблюдение и назначение АРВТ беременной женщине при подтверждении диагноза ВИЧ-инфекции [8,11,15,18,23].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

• Рекомендуется при получении положительного результата тестирования на ВИЧ второе обязательное исследование провести в кратчайшие сроки [8,11].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

• Рекомендуется считать лабораторным критерием подтверждения ВИЧ-инфекции получение двух и более положительных результатов обследования на антитела к ВИЧ с подтверждением методом иммунного блоттинга [6,11].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

• Рекомендуется при получении лабораторного подтверждения ВИЧ-инфекции обследование беременной женщины у врача-специалиста, занимающегося вопросами ВИЧ-инфекции для установления клинической стадии, иммунной категории, вторичных заболеваний и назначения АРВТ [11,15].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

• Рекомендуется считать критерием начала АРВТ лабораторное подтверждение инфицирования ВИЧ [11,15].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

• Не рекомендуется при лабораторном подтверждении инфицирования ВИЧ откладывать начало АРВТ до получения всех уточняющих результатов обследования, особенно при выявлении инфицирования на поздних сроках гестации [8,11,15,22].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: согласно действующей в России классификации ВИЧ-инфекции, стадия и фаза заболевания устанавливается только на основании клинических проявлений (наличие вторичных заболеваний). Уровень ВН или CD4+-лимфоцитов не является критерием для определения клинической стадии или фазы заболевания. Эти показатели при уже подтвержденном инфицировании ВИЧ не влияют на необходимость проведения химиопрофилактики вертикальной передачи ВИЧ. Промедление в начале АРВТ в данной ситуации ведет к увеличению риска перинатальной трансмиссии вируса иммунодефицита.