Заболевание выявлено при: обращении за лечением – 1, профилактическом осмотре – 2.

8. Дата начала диспансерного наблюдения

9. Дата прекращения диспансерного наблюдения

10. Причины прекращения диспансерного наблюдения: выздоровление – 1, выбытие из района обслуживания – 2,
смерть – 3.

Фамилия, имя, отчество пациента

 

12. Пол: муж. – 1, жен. – 2

13. Дата рождения: число

месяц

год

 

14. Место регистрации: субъект Российской Федерации

 

район

город

населенный пункт

 

улица

дом

квартира

тел.

 

15. Код категории льготы

16. Контроль посещений:

Даты посещений
Назначено явиться
Явился(лась)

 

Оборотная сторона ф. № 030/у

Даты посещений
Назначено явиться
Явился(лась)

Сведения об изменении диагноза

Дата	Формулировка диагноза	Код по МКБ-10	Ф.И.О. врача

 

Сопутствующие заболевания

 

 

 

Лечебно-профилактические мероприятия

№ п/п	Мероприятия	Дата начала	Дата окончания	Отметка о выпол­нении	Ф.И.О. врача

 

 

Приложение N 5

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 22.11.2004 г. N 255

Министерство здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

__________________________________________

(наименование медицинского учреждения) Медицинская документация

__________________________________________ Форма N 057/у-04________

__________________________________________ утверждена приказом Минздравсоцразвития России

__________________________________________ от 22.11.2004 г. N 255

(адрес)

 

——————————————————————————————————————

Код ОГРН| | | | | | | | | | | | | |

——————————————————————————————————————

 

НАПРАВЛЕНИЕ

На госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию

(нужное подчеркнуть)

 

________________________________________________________________________________

(наименование медицинского учреждения, куда направлен пациент)

———————————————————————————————————————————————

1.Номер страхового полиса ОМС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

———————————————————————————————————————————————

2. Код льготы | | | |

3. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________________________

4.Дата рождения ________________________________________________________________

5. Адрес постоянного места жительства ________________________________________________________

6. Место работы, должность ___________________________________________________________________

7. Код диагноза по МКБ | | | | | |

8. Обоснование направления ________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Должность медицинского работника, направившего больного ________________________________

_______________________________________________________________________________

Ф.И.О. подпись

Заведующий отделением _________________________________

Ф.И.О. подпись

"____"______________________г.

МП

Приложение № 13
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. № 834н

Наименование медицинской организации		Код формы по ОКУД
		Код учреждения по ОКПО
		Медицинская документация
Адрес			Форма № 072/у
		Утверждена приказом Минздрава России
		от 15 декабря 2014 г. № 834н

 

Санаторно-курортная карта №

 

“

”

года

Выдается при предъявлении путевки на санаторно-курортное лечение. Без настоящей карты путевка недействительна.

Фамилия, имя, отчество пациента(ки)

 

2. Пол

1. Мужской

2. Женский

3. Дата рождения

.

.

Место регистрации: субъект Российской Федерации

 

район

город

населенный пункт

 

улица

дом

квартира

 

5. Идентификационный номер в системе ОМС

 

6. Субъект Российской Федерации

7. Ближайший субъект Российской Федерации

(код субъекта Российской Федерации)

(код ближайшего субъекта Российской Федерации к месту проживания)

8. Климат в месте проживания

9. Климатические факторы в месте проживания

10. Код льготы

11. Сопровождение **

12. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг

Номер

Серия

Дата выдачи

.

.

13. СНИЛС

Медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях

 

 

 

 

линия отреза

Подлежит возврату в медицинскую организацию, выдавшую санаторно-курортную карту

Обратный талон

Санаторно-курортная организация

 

2. ОГРН СКО

Фамилия, имя, отчество пациента(ки)

 

4. Период санаторно-курортного лечения: с

.

по

.

5. Диагноз, установленный направившей медицинской организацией:

5.1. Основное заболевание		код по МКБ-10
5.2. Сопутствующие заболевания:		код по МКБ-10
	код по МКБ-10
	код по МКБ-10

5.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности

 

код по МКБ-10

6. Диагноз при выписке из санаторно-курортной организации:

6.1. Основного заболевания		код по МКБ-10
6.2. Сопутствующие заболевания:		код по МКБ-10
	код по МКБ-10
	код по МКБ-10

 

оборотная сторона ф. № 072/у

Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное

 

 

 

 

 

Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

17. Диагноз:

17.1. Основного заболевания		код по МКБ-10
17.2. Сопутствующие заболевания:		код по МКБ-10
	код по МКБ-10
	код по МКБ-10

Заболевание, явившееся причиной инвалидности

 

код по МКБ-10

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Название санаторно-курортной организации

 

19. Лечение:

1. В условиях пребывания в санаторно-курортной организации

2. Амбулаторно

 

20. Продолжительность курса лечения

дней.

 

21. Путевка №

Фамилия, имя, отчество и подпись лица, заполнившего карту

 

 

23. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии)*

 

М.П.

* для лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг

Карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, фамилий, подписей, наличия печати. Срок действия Карты 12 месяцев.

 

линия отреза

Проведено лечение

 

 

 

 

(виды лечения, количество процедур, их переносимость)

 

 

8. Эпикриз (включая данные обследования)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9. Результаты лечения: значительное улучшение

улучшение

без перемен

ухудшение

 

10. Наличие обострений, потребовавших отмену процедур1. Да

2. Нет

11. Рекомендации по дальнейшему лечению:

 

 

 

 

 

Лечащий врач