Внешняя причина при травмах (отравлениях)

 

код по МКБ-10

 

Группа здоровья

Диспансерное наблюдение

 

Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия
Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства
Врач

Стр. 4 ф. № 025/у

25. Медицинское наблюдение в динамике:

Дата
Жалобы
Данные наблюдения в динамике
Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия
Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты
	Врач

 

Дата
Жалобы
Данные наблюдения в динамике
Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия
Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты
	Врач

 

Стр. 5 ф. № 025/у

Дата
Жалобы
Данные наблюдения в динамике
Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия
Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты
	Врач

 

Дата
Жалобы
Данные наблюдения в динамике
Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия
Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты
	Врач

 

Стр. 6 ф. № 025/у

Дата
Жалобы
Данные наблюдения в динамике
Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия
Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты
	Врач

 

Дата
Жалобы
Данные наблюдения в динамике
Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия
Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты
	Врач

 

Стр. 7 ф. № 025/у

Этапный эпикриз

Дата

Временная нетрудоспособность с

(

дней).

Жалобы и динамика состояния

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Проведенное обследование и лечение

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Диагноз основного заболевания

код по МКБ-10

 

 

Осложнения:

 

 

 

Сопутствующие заболевания		код по МКБ-10
	код по МКБ-10
	код по МКБ-10

Внешняя причина при травмах (отравлениях)

 

код по МКБ-10

Рекомендации

 

 

 

 

 

 

 

Листок нетрудоспособности

 

Врач

 

 

Стр. 8 ф. № 025/у

Консультация заведующего отделением

Дата

Временная нетрудоспособность с

(

дней).

Жалобы и динамика состояния

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Проведенное обследование и лечение

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Диагноз основного заболевания:

код по МКБ-10

 

 

Осложнения:

 

 

 

Сопутствующие заболевания		код по МКБ-10
	код по МКБ-10
	код по МКБ-10

Внешняя причина при травмах (отравлениях)

 

код по МКБ-10

Рекомендации по дальнейшему наблюдению, дообследованию и лечению

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Листок нетрудоспособности

 

Зав. отделением

Лечащий врач

Стр. 9 ф. № 025/у

Заключение врачебной комиссии

Дата

Жалобы и динамика состояния

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Проведенное обследование и лечение

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Диагноз основного заболевания:

код по МКБ-10

 

 

Осложнения:

 

 

 

Сопутствующие заболевания		код по МКБ-10
	код по МКБ-10
	код по МКБ-10

Внешняя причина при травмах (отравлениях)

 

код по МКБ-10

Заключение врачебной комиссии:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рекомендации

 

 

 

 

 

Председатель

Члены комиссии

 

Стр. 10 ф. № 025/у

Диспансерное наблюдение

Дата

Жалобы и динамика состояния

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Проводимые лечебно-профилактические мероприятия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Диагноз основного заболевания:

код по МКБ-10

 

 

Осложнения:

 

 

 

Сопутствующие заболевания		код по МКБ-10
	код по МКБ-10
	код по МКБ-10

Внешняя причина при травмах (отравлениях)

 

код по МКБ-10

Рекомендации и дата следующего диспансерного осмотра, консультации

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Врач

 

Стр. 11 ф. № 025/у

Сведения о госпитализациях

Дата поступления и выписки	Медицинская организация, в которой была оказана мед. помощь в стационарных условиях	Заключительный клинический диагноз

Сведения о проведенных оперативных вмешательствах в амбулаторных условиях

Дата проведения	Название оперативного вмешательства	Врач

Лист учета доз облучения при рентгенологических исследованиях

Дата проведения	Название рентгенологического исследования	Доза облучения

Стр. 12 ф. № 025/у

33. Результаты функциональных методов исследования:

Стр. 13 ф. № 025/у

34. Результаты лабораторных методов исследования:

Стр. 14 ф. № 025/у

Эпикриз

 

 

 

Приложение № 5
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. № 834н

Код формы по ОКУД

 

Наименование медицинской организации		Код организации по ОКПО
	Медицинская документация
Адрес		Учетная форма № 030/у
	Утверждена приказом Минздрава России
		от 15 декабря 2014 г. № 834н

КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА

ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ №

1. Диагноз заболевания, по поводу которого пациент подлежит диспансерному наблюдению:

 

Код по МКБ-10

 

2. Дата заполнения карты: число

месяц

год

 

3. Специальность врача

4. Ф.И.О. врача

 

5. Дата установления диагноза

6. Диагноз установлен: впервые – 1, повторно – 2.