С детства в возрасте до 16 лет

(форма № 080/у)

Заключение заполняется Врачебно-консультационной комиссией (ВКК) по представлению участкового врача (педиатра, терапевта, психиатра, фтизиатра) и др. специалистов, имеющих на учете детей и подростков с заболеваниями и патологическими состояниями, предусмотренными "Перечнем медицинских показаний, дающих право на получение пособия на детей-инвалидов с детства в возрасте до 16 лет".

По заболеваниям, патологическим состояниям, включенным в раздел А перечня, медицинское заключение оформляется каждые 2 года не позднее даты выдачи предыдущего заключения, по заболеваниям, патологическим состояниям, включенным в раздел Б, - однократно и действительно до достижения подростком 16 лет, после чего подросток представляется на освидетельствование ВТЭК.

Корешки медицинских свидетельств остаются в лечебно-профилактическом учреждении у лица, назначенного приказом по учреждению ответственным за учет, получение, хранение и расходование бланков медицинских заключений.

Ответственность за состояние всей работы по выдаче медицинских заключений детям (подросткам) инвалидам с детства несет руководитель лечебно-профилактического учреждения.

 

 

__________________________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________________________ (адрес, телефон)

Учетная документация Форма № 083/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ____ ____________ 20___ г. №_____

 

 

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА

(для представления в Госавтоинспекцию)

 

Фамилия _________________________________________________________

Имя __________________ Отчество __________________ Возраст ______

Местожительство _________________________________________________

Место работы ____________________________________________________

Проходил медицинское освидетельствование ________________________

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

1. Годен (негоден) к управлению троллейбусами и трамваями.

2. Годен (негоден) к управлению автомобилями без ограничения

максимального веса и автобусами без ограничения вместимости

пассажиров (категории "В", "С", "Д", "Е").

3. Годен (негоден) к управлению индивидуальным автомобилем

категории "В" без права работы по найму.

4. Годен (негоден) к управлению автомобилем с ручным управлением.

5. Годен (негоден) к управлению мотоциклом, мотороллером

(категории "А").

6. Годен (негоден) к управлению мотоколяской.

7. Годен (негоден) к управлению мопедом.

(ненужное зачеркнуть)

 

Срок годности справки ___________________

 

Место для фото- Председатель комиссии _________________

карточки, печать (подпись)

медицинской комиссии Секретарь _____________________________

(подпись)

 

Для типографии!

при изготовлении документа

формат А5

 

 

 

__________________________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________________________ (адрес, телефон)

Учетная документация Форма № 082/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ____ ____________ 20___ г. №_____

 

 

Корешок к медицинской справке N ______

(для выезжающих за границу)

 

 

Фамилия, имя, отчество __________________________________________

_________________________________________________________________

Возраст ___________________ лет.

Диагноз и медицинское заключение об отсутствии противопоказаний к

выезду за границу _______________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Название страны _________________________________________________

Срок командировки _______________________________________________

Домашний адрес направляемого ____________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

 

Дата выдачи справки

 

"..." _________________ 19... г.

 

Председатель комиссии___________________

Члены комиссии _________________________

 

Для типографии!

при изготовлении документа

формат А5

 

 

продолжение формы N 082/у

 

__________________________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________________________ (адрес, телефон)

Учетная документация Форма № 082/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ____ ____________ 20___ г. №_____

 

 

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА

(для выезжающих за границу)

 

Дана тов. _______________________________________________________

фамилия, имя, отчество

__________________ лет, в том, что он прошел медицинский осмотр в

поликлинике _____________________________________________________

название и местонахождение учреждения

_________________________________________________________________

При осмотре установлено _________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

По состоянию здоровья тов. ______________________________________

может быть направлен в заграничную командировку _________________

_________________________________________________________________

название страны

 

сроком на _________________

 

"..." _________________ 20... г.

 

Председатель комиссии ___________________

М. П. Члены комиссии __________________________

_________________________________________

В скобках фамилию вписывать разборчиво

 

 

__________________________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________________________ (адрес, телефон)

Учетная документация Форма № 086/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ____ ____________ 20___ г. №_____

 

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА

(врачебное профессионально-консультативное заключение)

заполняется на абитуриентов, поступающих в высшие

учебные заведения, техникумы, средние специальные

учебные заведения, профессионально-технические,

технические училища; на подростков,

поступающих на работу

 

от "..." _________________ 20... г.

1. Выдана _______________________________________________________

(наименование и адрес учреждения, выдавшего справку)

_________________________________________________________________

2. Наименование учебного заведения, работы, куда представляется

справка ______________________________________________________

_________________________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество _______________________________________

_________________________________________________________________

4. М

Пол -- 5. Дата рождения _____________________

Ж

6. Адрес местожительства ________________________________________

_________________________________________________________________

7. Перенесенные заболевания _____________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

 

Для типографии!

при изготовлении документа

формат А5

Оборотная сторона ф. N 086/у

8. Объективные данные и состояние здоровья на момент

обследования:

терапевт ____________________________________________________

хирург ______________________________________________________

невропатолог ________________________________________________

окулист _____________________________________________________

отоларинголог _______________________________________________

другие специалисты __________________________________________

_________________________________________________________________

9. Данные рентгеновского (флюорографического) обследования _____

________________________________________________________________

10. Данные лабораторных исследований ____________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

11. Предохранительные прививки (указать дату) ___________________

_________________________________________________________________

12. Врачебное заключение о профессиональной пригодности _________

_________________________________________________________________

Подпись лица, заполнившего справку __________________________

Подпись главного врача лечебно -

профилактического учреждения ________________________________

 

Место печати

 

Примечание: заключение о профессиональной пригодности дается в

соответствии с перечнем методических указаний по медицинскому

отбору лиц, поступающих в высшие учебные заведения и средние

специальные учебные заведения.

 

 

__________________________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________________________ (адрес, телефон)

Учетная документация Форма № 084/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ____ ____________ 20___ г. №_____

 

 

ВРАЧЕБНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ