Правила регистрации заболеваемости

1. Заключительный диагноз по поводу первичного обращения записывается врачом в медицинской карте амбулаторного больно­го (ф. 025/у—87) и выносится на лист записи заключительных диагнозов.

2. Заболевание, регистрируемое у больного впервые в жизни, отмечается на листе записи заключительных диагнозов знаком (+).

3. Хроническое заболевание, по поводу которого больной уже обращался в предыдущие годы, также подлежит записи на «лист». Однако такое заболевание не считается впервые установленным и не отмечается знаком (+).

4. Острые заболевания, которые могут возникать у человека несколько раз в году (ангина, грипп, абсцесс и т. д.), всякий раз при новом возникновении считаются впервые в жизни установ­ленными и отмечаются на «Лист записи заключительных диагнозов» знаком (+). Знак (+) означает, что в этот момент была причина для возникновения заболевания.

5. Если врач установил заключительный диагноз уже при первом обращении больного, он выписывает его на «Лист запи­си заключительных диагнозов» одновременно с записью в меди­цинской карте амбулаторного больного.

6. Если при первом посещении больного врач не устанавлива­ет правильного диагноза или ставит его предположительно, то на «Лист записи заключительных диагнозов» записывается только дата первого посещения, а диагноз записывается против этой да­ты позднее, после его уточнения на основании последующих на­блюдений и специальных исследований.

7. Если диагноз, уже записанный на «Листе» при дальнейшем наблюдении в поликлинике, в стационаре или других учрежде­ниях подвергается изменению, то неправильный диагноз на «Лис­те» зачеркивается и взамен его записывается новый диагноз без изменения даты первого посещения.

8. Если больной по поводу одного и того же заболевания об­ращается к разным специалистам в той же поликлинике, диагноз этого заболевания на «Листе» записывает тот врач, который уста­новил точный диагноз, другие специалисты это заболевание по­вторно на «Лист» не записывают. Если врач почему-либо не за­писал установленного диагноза на «Лист», это делает другой врач, принимавший того же больного.

9. Если у больного одновременно обнаруживается несколько заболеваний, все они записываются на «Лист».

10. С «Листа записи заключительных диагнозов» медицин­ская сестра переносит сведения о зарегистрированном заболева­нии на «статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов» (ф.025—2/у). Заболевания, впервые в жизни зарегистрированные, также как и на «Листе» отмечаются в талоне знаком (+). Тот же работник после заполнения талона ставит на листе против врачебной записи букву «Т», что должно в последующем означать, что талон выписан, во избежание по­вторного его составления.

11. Все заполненные талоны в конце месяца передаются ста­тистику в поликлинику для подсчета и разработки данных о забо­леваемости по ф.071/у («Сводная ведомость учета заболеваний») и по ф. 071-1/у («Сводная ведомость впервые выявленных несча­стных случаев, отравлений, травм»), или в отдел АСУ. Обработ­ка информации, ее систематизация проводится согласно между­народной классификации болезней (МКБ-10).

По данным ведомостей ведется расчет показателей и анализ заболеваемости.

В медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС введен «Талон амбулаторного пациента» (ф. 025-8у-95-025-10/у-97). Данные этих талонов используются для формирования государственной отчетности и реестров на пролеченных больных в страховых организациях.

Конечным результатом деятельности поликлиники является показатель — «число случаев поликлинического обслуживания». Случай поликлинического обслуживания это —совокупность посещений, выполненных при каждом обращении пациента к врачу-специалисту. При этом первичный случай обслуживания — это первый в текущем календарном году случай обращения пациента к специалисту с данной целью. Талон позволяет получить статистическую характеристику каждого случая поликлинического обслуживания со следующих позиций:

· цель (лечебно-диагностическая, консультативная, диспансерное наблюдение, профилактический осмотр, медико-социальная, прочие),

· периодичность (первичный, повторный),

· объем оказания помощи в поликлинике и на дому.

Под законченным случаем поликлического обслуживания следует считать случай обслуживания, когда цель обращения достигнута.

Каждый талон заполняется врачом и должен храниться в ка­бинете врача до тех пор, пока случай поликлинического обслу­живания не будет закончен. Такая технология заполнения доку­мента способствует формированию активной помощи врача в от­ношении пациента поликлиники.

Введение данной системы учета способствует также повы­шению роли заведующих отделениями в работе по контролю за качеством ведения больных. Так, объектом оценки заведующих могут стать незаконченные случаи обслуживания, случаи обслу­живания в связи с заболеваниями, по поводу которых выполне­но пять и более посещений; случаи обслуживания, продолжаю­щиеся в целом более месяца и др.